你知道勞動(dòng)合同怎么寫嗎？勞動(dòng)合同是勞動(dòng)者與用人單位確立勞動(dòng)關(guān)系，明確雙方權(quán)利和義務(wù)的協(xié)議，是勞動(dòng)者與用人單位依據(jù)《勞動(dòng)法》建立勞動(dòng)關(guān)系的書面法律憑證。今天的小編給大家分享了個(gè)人簡(jiǎn)易勞動(dòng)合同書模板5篇，希望能幫到你。

個(gè)人簡(jiǎn)易勞動(dòng)合同書模板（篇1）

甲方(用人單位)：__________________________

乙方(勞動(dòng)者)：____________________________

身份證號(hào)碼：______________________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》以及有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策的規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等自愿、協(xié)商一致的原則訂立本合同。

一、合同期限

本合同自_____年_____月____日起至______年_____月_____日止，其中試用期為_______月。

二、工作內(nèi)容

1、甲方根據(jù)工作需要，安排乙方在___________崗位工作，并為乙方提供必要的工作條件;

2、乙方應(yīng)服從甲方所安排的工種、崗位，按照甲方關(guān)于本崗位工作任務(wù)和責(zé)任制度要求完成規(guī)定的工作任務(wù);

三、勞動(dòng)保護(hù)和勞動(dòng)條件

1、為使乙方完成工作任務(wù)，甲方應(yīng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)安全、勞動(dòng)保護(hù)、衛(wèi)生健康等規(guī)定，為乙方提供必要的工作條件，保障乙方的安全和健康;乙方在工作中要遵守有關(guān)操作規(guī)程，愛護(hù)甲方的財(cái)產(chǎn)。

四、勞動(dòng)報(bào)酬

1、乙方按甲方規(guī)定完成工作任務(wù)，甲方必須以法定貨幣形式按時(shí)足額支付乙方的工資報(bào)酬。

2、乙方試用期工資每月為___________元，試用期為_______月。

3、甲方支付給乙方的工資報(bào)酬不得違背當(dāng)?shù)卣淖畹凸べY規(guī)定。

五、勞動(dòng)紀(jì)律

1、乙方必須遵守甲方依法制訂的各項(xiàng)管理制度。

2、乙方應(yīng)遵守職業(yè)道德，不得損害甲方或業(yè)主利益，不得泄露甲方的商業(yè)秘密。

六、教育與培訓(xùn)

用人單位依據(jù)國(guó)家有關(guān)職業(yè)教育與就業(yè)準(zhǔn)入的有關(guān)規(guī)定以及本單位的實(shí)際情況為勞動(dòng)者提供職業(yè)教育和技能培訓(xùn)。

七、勞動(dòng)合同的解除、變更、終止

1、乙方有下列情況之一的，甲方有權(quán)解除勞動(dòng)合同。

(1)在試用期間被證明不符合錄用條件的;

(2)嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律或者用人單位規(guī)章制度的;

(3)嚴(yán)重失職、營(yíng)私舞弊，對(duì)用人單位利益造成重大損害的;

(4)被依法追究刑事責(zé)任的。

2、甲方按照勞動(dòng)法第二十六條、二十七條的規(guī)定與乙方解除勞動(dòng)合同的，按法律的規(guī)定辦理。

3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可變更合同相關(guān)內(nèi)容。

4、合同期滿或雙方約定的合同終止條件出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)即行終止。甲方應(yīng)當(dāng)在期限屆滿30日前就終止或續(xù)訂的意向以書面形式通知乙方，由于工作需要，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以續(xù)訂勞動(dòng)合同。

八、違反勞動(dòng)合同的責(zé)任

1、本合同一經(jīng)簽訂，甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行。甲乙雙方任何一方違反本合同，違反方應(yīng)支付對(duì)方違約賠償金__________元。

2、乙方在合同期間(含轉(zhuǎn)崗)由甲方出資進(jìn)行職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的，乙方如若違反本合同，需無條件向甲方支付違約賠償金。

3、因不可抗力造成本合同不能履行或經(jīng)濟(jì)損失的，可不承擔(dān)違約責(zé)任。

九、勞動(dòng)爭(zhēng)議處理

雙方因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)議，任何一方可以向本單位勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解;調(diào)解不成的，可以自勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生之日起六十日內(nèi)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)書面申請(qǐng)仲裁，也可以直接向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。對(duì)仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

十、本合同未盡事宜，按國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。

十一、本合同雙方各執(zhí)一份，涂改或未經(jīng)授權(quán)代簽無效。

甲方(蓋章)：__________________乙方：_________________________

代表人(簽字)：________________身份證號(hào)碼：____________________

_______年______月_____日_______年______月_____日

個(gè)人簡(jiǎn)易勞動(dòng)合同書模板（篇2）

甲方(用人單位)名稱：

性質(zhì)：

地址：乙方(勞動(dòng)者)姓名：性別：

出生年月：

家庭住址：

身份證號(hào)碼：

四川省勞動(dòng)廳制

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》，經(jīng)甲、乙雙方平等協(xié)商，一致同意簽訂本勞動(dòng)合同，并達(dá)成協(xié)議條款如下：

一、簽訂本合同之日起乙方為甲方聘用職工。

二、本合同為___交通局聘用人員期限合同，合同自20__年月日起至__年_月_日

三、乙方同意根據(jù)甲方生產(chǎn)(工作)需要，安排在本單位從事工作，為八小時(shí)工作制。根據(jù)工作需要，甲方可將乙方調(diào)往本單位內(nèi)另一部門(或崗位)工作。乙方應(yīng)按照甲方關(guān)于本崗位生產(chǎn)(工作)任務(wù)和責(zé)任制的要求，完成規(guī)定的數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)或工作任務(wù)。甲方應(yīng)合理確定勞動(dòng)定額。

四、甲方為乙方提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和集體合同條款規(guī)定的勞動(dòng)安全衛(wèi)生條件和必須的勞動(dòng)保護(hù)用品，保障乙方勞動(dòng)過程中的安全與健康。對(duì)從事職業(yè)危害作業(yè)的，甲方應(yīng)定期為乙方進(jìn)行健康檢查。乙方有義務(wù)遵守安全規(guī)章和安全操作規(guī)程。甲方執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的工時(shí)和休息、休假制度;乙方應(yīng)遵守甲方有關(guān)工時(shí)和休假的規(guī)定。

五、乙方在甲方工作期間，甲方按照國(guó)家規(guī)定，以法定貨幣(人民幣)按月支付乙方應(yīng)得的工資報(bào)酬。甲方支付給乙方的工資不得低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，也不得違反市交通局集中研究的有關(guān)規(guī)定。

六、甲乙雙方依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)金。甲方為乙方辦理社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)。甲方為乙方辦理的社會(huì)保險(xiǎn)包括：退休養(yǎng)老保險(xiǎn);醫(yī)療保險(xiǎn)。甲方根據(jù)國(guó)家規(guī)定和本單位的經(jīng)濟(jì)能力為乙方建立補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)。

七、乙方必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，自覺執(zhí)行甲方依法建立的規(guī)章制度和各種經(jīng)營(yíng)規(guī)范，服從組織安排，搞好本職工作，保證完成任務(wù)。

八、勞動(dòng)合同期滿，或在勞動(dòng)合同期內(nèi)甲方依法破產(chǎn)、撤消等，本合同即行終止。甲乙雙方還約定應(yīng)聘者有違法違紀(jì)行為，違反本單位規(guī)章制度，為勞動(dòng)合同期內(nèi)本合同終止的條件。

九、除事先征得甲方書面同意外，乙方不得從事第二職業(yè)。如乙方嚴(yán)格遵守甲方的工作時(shí)間，從事第二職業(yè)不影響本合同履行且不為甲方的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手效力時(shí)，甲方可以準(zhǔn)允從事第二職業(yè)。

十、乙方在合同期內(nèi)和終止、解除合同后，須為甲方保守商業(yè)秘密。乙方公開涉及甲方利益的商業(yè)秘密之前須征得甲方同意。

十一、本合同終止、解除后，所有屬于甲方但由乙方保管、使用的物品和圖表及其它文件均應(yīng)交還甲方。

十二、甲方違反本合同約定的條款，將按《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》的規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任。乙方違反本合同，給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

十三、乙方個(gè)人情況如家庭住址的更改，只要對(duì)勞動(dòng)關(guān)系意義重大，應(yīng)主動(dòng)通知甲方人事(勞動(dòng))部門。若乙方未及時(shí)通知，甲方按乙方以前說明的地址發(fā)送有關(guān)文件應(yīng)視為已送達(dá)。

十四、需要約定的其他事項(xiàng)

1、聘用期間，甲方按月支付乙方工資/月，獎(jiǎng)金，合計(jì)政策和局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、聘用期滿后，根據(jù)需要和工作表現(xiàn)，由甲方?jīng)Q定是否續(xù)聘。

十五、本合同書未經(jīng)國(guó)家規(guī)定程序修改，則修改部分無效。本合同書代簽或未簽字(蓋章)無效。

十六、本合同未盡事宜，按國(guó)家法律法規(guī)和有關(guān)政策執(zhí)行。

十七、本合同書一式三份，具有同等效力。

簽訂地點(diǎn)：__

簽訂時(shí)間：年月日

個(gè)人簡(jiǎn)易勞動(dòng)合同書模板（篇3）

甲方(用人單位)：

乙方(職工)：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方按照平等自愿、協(xié)商一致的原則訂立本合同。

一、合同期限

從年月日起至年月日止。

二、工作內(nèi)容

(一)乙方的工作崗位為:

(二)乙方的工作任務(wù)或職責(zé)是：

三、工資福利待遇

(一)乙方正常工作時(shí)間的工資按元/月執(zhí)行。

(二)甲方每月應(yīng)向乙方發(fā)放價(jià)值200元上網(wǎng)卡，或等值上網(wǎng)工作卡。

(三)甲方根據(jù)網(wǎng)吧的經(jīng)營(yíng)狀況和乙方表現(xiàn)調(diào)整乙方工資。

(四)甲方每月日發(fā)放工資，不得拖欠。

(五)國(guó)家法定節(jié)假日，乙方工資三倍領(lǐng)取，并享受甲方提供的福利用品(或者可以協(xié)商進(jìn)行等價(jià)值的物質(zhì)補(bǔ)償，須征求乙方意見同意方可)。

(六)甲方應(yīng)向乙方提供一日三餐并提供住宿。

四、勞動(dòng)保護(hù)和安全協(xié)議

(一)甲方切實(shí)保護(hù)乙方在生產(chǎn)工作中的安全和健康。

(二)乙方有權(quán)拒絕甲方的違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。

(三)乙方為保護(hù)網(wǎng)吧及顧客財(cái)產(chǎn)人身安全因工負(fù)傷，甲方應(yīng)負(fù)擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用。

(四)乙方在非工作時(shí)間所發(fā)生的任何意外人身傷害，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

五、勞動(dòng)紀(jì)律

(一)乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守網(wǎng)吧管理制度，服從管理，按時(shí)完成工作任務(wù)。

(二)甲方有權(quán)對(duì)乙方履行制度的情況進(jìn)行檢查、督促、考核和獎(jiǎng)懲。

(三)如乙方掌握甲方的商業(yè)秘密，乙方有義務(wù)為甲方保守商業(yè)秘密。

六、本合同的解除

(一)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，本合同可以解除。

(二)屬下列情形之一的，甲方可以單方解除本合同：

1、乙方嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律或甲方規(guī)章制度的;

2、嚴(yán)重失職、營(yíng)私舞弊，對(duì)甲方利益造成重大損害的;

3、甲方歇業(yè)、停業(yè)、瀕臨破產(chǎn)的;

(三)乙方解除本合同，應(yīng)當(dāng)提前十五日以書面形式通知甲方。但屬下列情形之一的，乙方可以隨時(shí)解除本合同：

1、甲方以暴力、威脅或非法限制人身自由的手段強(qiáng)迫勞動(dòng)的;

2、甲方不按本合同規(guī)定支付勞動(dòng)報(bào)酬，克扣或無故拖欠工資的;

3、甲方以其它不正當(dāng)?shù)睦碛赏涎訒r(shí)間或者阻撓不予同意解除合同的;

4、甲方不能為乙方提供更好的崗位和發(fā)展機(jī)會(huì)。

(四)乙方無故解除本合同的，不得領(lǐng)取當(dāng)月工資。

(五)正常解除合同情況下，甲方須按照本合同規(guī)定付給乙方工資等費(fèi)用，不得拖欠。

七、有下列情形之一的，甲、乙雙方可以變更本合同：

1、在不損害國(guó)家、集體和他人利益的情況下，雙方協(xié)商一致的;

2、勞動(dòng)合同訂立時(shí)所依據(jù)的客觀情況發(fā)生了重大變化，經(jīng)與乙方協(xié)商一致的

3、由于不可抗力的因素致使勞動(dòng)合同無法完全履行的;

4、勞動(dòng)合同訂立時(shí)所依據(jù)的法律、法規(guī)已修改的;

5、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

八、本合同未盡事宜，法律法規(guī)有規(guī)定的，按法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行;法律法規(guī)沒有規(guī)定的，由雙方協(xié)商解決;雙方協(xié)商一致，可以變更本合同。若雙方協(xié)商不成或者發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)依法向調(diào)解機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解，或者依法申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁、向人民法院起訴。

九、本合同一式兩份，自雙方簽字蓋章之日起生效;雙方至少各執(zhí)一份。甲方應(yīng)按規(guī)定建立職工名冊(cè)備查，并向勞動(dòng)部門辦理備案手續(xù)。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

個(gè)人簡(jiǎn)易勞動(dòng)合同書模板（篇4）

甲方(用人單位)：

乙方(職工)：

參照國(guó)家相關(guān)勞動(dòng)法規(guī)，結(jié)合企業(yè)的實(shí)際情況，經(jīng)公司辦公會(huì)討論通過同志(乙方)為昆明海頓自動(dòng)門業(yè)有限公司合同制工人。經(jīng)雙方協(xié)商同意，簽訂本勞動(dòng)用工合同，合同已經(jīng)簽訂成立，雙方必須嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

一、合同期自20_年止。合同期限為年。

二、在合同期內(nèi)，乙方享有:按國(guó)家規(guī)定取得勞動(dòng)報(bào)酬、學(xué)習(xí)、進(jìn)修、提干、，參加民主管理，獲得政治榮譽(yù)和物資獎(jiǎng)勵(lì)等權(quán)利。

三、工資待遇：實(shí)行效益與工資掛鉤，按業(yè)績(jī)當(dāng)月綜合進(jìn)行考核，完成任務(wù)后，工資為底薪3000.00元，每月按銷售額2%當(dāng)月提成，年終按年銷售額3%作年終獎(jiǎng)勵(lì)。每月公司安排4天假，加班按50元/天補(bǔ)貼。

四、公司購(gòu)買工傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)，若因公死亡，一次性由公司補(bǔ)助給安撫費(fèi)壹萬元人民幣;因工傷殘，一次性傷殘費(fèi)500—3000元人民幣;非因公死亡、傷殘的公司(甲方)不承擔(dān)任何責(zé)任和費(fèi)用。

五、簽訂合同后，乙方交付甲方?3000.00元風(fēng)險(xiǎn)保證金，合同期滿后全部退還給乙方，合同期內(nèi)被甲方開除、自動(dòng)離職的不退。

六、符合下列條件之一者，甲方有權(quán)解除用工合同：

1、在正式合同期內(nèi)，完不成生產(chǎn)(工作)任務(wù)，達(dá)不到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，工作態(tài)度不好，工作不服從調(diào)動(dòng)的;

2、不遵守法律法規(guī)及工廠的各項(xiàng)規(guī)章制度、屢教不改的;

3、患病或非因公負(fù)傷，醫(yī)療期滿后不能從事原工作的;

4、經(jīng)常曠工，經(jīng)教育無效，連續(xù)曠工2天，一年內(nèi)曠工5天的;

七、符合以下條款之一者，甲方不得辭退：

1、勞動(dòng)合同期未滿，又不符合第六條規(guī)定的;

2、因公負(fù)傷，并在醫(yī)院鑒定正在治療期內(nèi)的;

3、甲方違反國(guó)家政策、法規(guī)、侵害乙方權(quán)益的。

八、單方需要解除勞動(dòng)(用工)合同，必須提前一個(gè)月通知對(duì)方，方可辦理解除勞動(dòng)合同手續(xù)。

九、一方違反合同對(duì)方造成經(jīng)濟(jì)損失的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其后果和責(zé)任大小予以賠償。

十、乙方被解除用工合同不服時(shí)，從解除之日起，在十天內(nèi)可向仲裁機(jī)關(guān)申訴;若既不申訴，又無理取鬧，擾亂生產(chǎn)(工作)秩序和他人人身安全的，送公安機(jī)關(guān)按《治安管理處罰條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

十一、本合同經(jīng)雙方簽字后成立生效。

十二、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(公章)：_________　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日　　 _________年____月____日

個(gè)人簡(jiǎn)易勞動(dòng)合同書模板（篇5）

甲方（用人單位）名稱：

法定代表人：

委托代理人：

單位地址：

乙方（勞動(dòng)者）姓名：

性別：

出生年月：

家庭住址：

居民身份證號(hào)碼（或其他有效身份證件號(hào)碼）：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》和《福建省勞動(dòng)合同管理規(guī)定》等法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本行業(yè)實(shí)際情況，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商一致，自愿簽訂本合同，共同遵守。

第一條本合同從____年____月____日起至（________________________）工程完成結(jié)束時(shí)止，為本合同的期限終止時(shí)間。

第二條甲方安排乙方在________________（工作地點(diǎn)），從事__________工種工作，其職責(zé)是________________________________________________________。

第三條乙方應(yīng)按照本合同規(guī)定和甲方的要求，自覺進(jìn)行工作，按時(shí)完成規(guī)定的工作數(shù)量，達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。因生產(chǎn)工作需要，雙方可協(xié)商調(diào)整乙方工作。

第四條甲方以下列第____種計(jì)算方式支付乙方工資：

1、計(jì)時(shí)工資。每月工資為_______元。

2、計(jì)件工資。每________________（工作量單位）支付工資________元。

3、其他形式的工資。__________________________________________________。

第五條甲方于每月____日以法定貨幣支付乙方工資。（如按工作進(jìn)度預(yù)付，余款待工作任務(wù)完成后應(yīng)全部付給）。

第六條甲方應(yīng)制作工資發(fā)放表并公示，由乙方本人簽字確認(rèn)領(lǐng)取。

第七條甲方應(yīng)依法保障乙方職業(yè)安全和衛(wèi)生權(quán)益，配備安全生產(chǎn)和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施，并向乙方告知?jiǎng)趧?dòng)安全、職業(yè)危害事項(xiàng)，發(fā)放符合要求的勞動(dòng)保護(hù)用品；組織上崗前培訓(xùn)，確保乙方持證上崗。

第八條乙方有權(quán)對(duì)甲方及其管理人員漠視乙方安全和健康的行為提出批評(píng)、檢舉、控告；有權(quán)拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。

第九條工作時(shí)間

1、甲方根據(jù)乙方的崗位，確定乙方執(zhí)行下列第____種工時(shí)制度；

（1）標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度（每天工作____小時(shí)，每周工作____天）。

（2）不定時(shí)工時(shí)制度。

2、乙方因崗位變動(dòng)后，其工時(shí)按新崗位的工時(shí)制度執(zhí)行。

第十條休息休假

1、甲方應(yīng)根據(jù)乙方的工時(shí)制度，安排乙方休息時(shí)間；

2、乙方享有國(guó)家規(guī)定的休假權(quán)利。

第十一條甲方應(yīng)按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定為乙方辦理相關(guān)保險(xiǎn)；發(fā)生工傷事故時(shí)，甲方應(yīng)當(dāng)采取措施及時(shí)救治，并積極申請(qǐng)賠償。

第十二條甲方為乙方提供以下福利待遇：。

第十三條甲乙雙方約定的專項(xiàng)協(xié)議、勞動(dòng)合同變更協(xié)議及甲方規(guī)章制度均作為本合同的附件，與本合同具有同等效力。

第十四條勞動(dòng)合同的變更、續(xù)訂或終止均按《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條雙方因履行本合同發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，可協(xié)商解決；不愿協(xié)商或協(xié)商不成的，可以從爭(zhēng)議發(fā)生之日起三十日內(nèi)向項(xiàng)目所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解或依法向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。若勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人對(duì)仲裁裁決不服的，可自收到仲裁裁決書之日起15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。

第十六條本合同未盡事宜，按國(guó)家和我省有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及甲方依法制定的規(guī)章制度執(zhí)行。

第十七條本合同自簽訂之日起生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第十八條其他補(bǔ)充事項(xiàng)。

甲方：（蓋章）　　乙方：（簽名）

法定代表人

（委托代理人）：（簽名）

____年____月____日　　____年____月____日