工傷賠償申請報告范文4篇
現(xiàn)代社會是一個風(fēng)險無處不在的社會,工傷事故就是其中的一種風(fēng)險結(jié)果,如何對遭受工傷者進(jìn)行救濟(jì)是一個勞動保障法和侵權(quán)賠償法共同關(guān)注的話題,工傷賠償請求權(quán)和侵權(quán)民事賠償請求權(quán)的競合是處理工傷事故時常見的問題。本文是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的工傷賠償申請報告范文，僅供參考。
工傷賠償申請報告范文篇一：
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹卯文
20xx年x月x日
工傷賠償申請報告范文篇二：
申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被申請人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費(fèi)用為：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元
事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷賠償申請報告范文篇三：
申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電 話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【2010】第30440號)。2012年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2012〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：X
20xx年x月x日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
工傷賠償申請報告范文篇四：
南昌市人力資源和社會保障局：
申請人：羅金妹，女，漢族，出生于1966年2月1日;新建縣人，文盲?，F(xiàn)住新建縣聯(lián)圩鎮(zhèn)路司口村，聯(lián)系電話：13576088972。 被申請人：南昌市三鑫洗滌有限公司
法定代表人：涂懷貴，聯(lián)系電話：13803535071。
營業(yè)地址：新建縣長堎鎮(zhèn)興國路806號。
申請事項：要求認(rèn)定我于2012年5月30日在被申請人車間受傷為工傷。
事實和理由：我于2012年2月份開始在南昌市三鑫洗滌有限公司上班，工作職責(zé)是將機(jī)器洗好的衣被進(jìn)行整理且進(jìn)行衛(wèi)生清洗。
2012年5月30日上午9時許，我在廠里的洗衣車間進(jìn)行清理衣被工作時，被廠里管理員臨時指派爬上自動折被洗衣機(jī)進(jìn)行清洗工作，當(dāng)時我還特意叮囑管理員注意不要開動機(jī)器，否則打到了人就不得了的。但當(dāng)我爬上洗衣機(jī)工作時，一會兒該機(jī)器突然啟動致使我的右手整個被機(jī)器轉(zhuǎn)筒卷入，我當(dāng)時就嚴(yán)重受傷，流血不止，廠方法定代表人涂懷貴見此當(dāng)即報“110”求救，接警后新建縣公安局北郊派出所即呼叫120急救車將我送入江西華仁手足外科醫(yī)院并住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神經(jīng)損傷、右上臂皮膚裂傷和右上肢皮膚軟組織挫傷。后經(jīng)司法機(jī)構(gòu)鑒定，我構(gòu)成七級傷殘。
出院后我多次要求廠方就我的工傷問題賠償經(jīng)濟(jì)損失，但廠方總是敷衍塞責(zé)，無奈之下我只有先申請工傷認(rèn)定再要求勞動仲裁以維護(hù)自己合法權(quán)益，據(jù)此，根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定為工傷 。
申請人：羅金妹
20xx年x月x日
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