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貧困助學(xué)金申請書范文7篇

時間: 李崎0 分享

貧困助學(xué)金申請書范文(精選7篇)

在這個高速發(fā)展的時代,申請書與我們不再陌生,寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。寫申請書時理由總是不夠充分?以下是小編幫大家整理的貧困助學(xué)金申請書范文(精選7篇),歡迎閱讀與收藏。

貧困助學(xué)金申請書范文7篇

貧困助學(xué)金申請書1

九江市農(nóng)村信用社:

我是東華理工學(xué)院文法藝術(shù)學(xué)院05級的貧困學(xué)生,來自上饒市農(nóng)村貧困家庭。現(xiàn)家庭有人口5人,爺爺年老多病,爸爸媽媽在家務(wù)農(nóng),哥哥在上饒師范學(xué)院就讀。家庭收入主要靠農(nóng)作物的收成。加上今年遭遇洪水,農(nóng)作物欠收,全家人均年收入不足300元,難以支付哥哥和我上大學(xué)的學(xué)雜費。為完成學(xué)業(yè),我向貴社申請國家助學(xué)貸款,申請學(xué)費,住宿費5600元,申請總金額為22400元(四年的費用)計劃畢業(yè)后6年內(nèi)還清。我父母也同意并承擔(dān)保證責(zé)任。我保證誠實守信,按合同約定還本付息,并感謝貴社的支持,望批準(zhǔn)為盼。

申請人:

200_年10月1日

貧困助學(xué)金申請書2

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):

你們好!

我是來自__市的一名農(nóng)村學(xué)生,父母均為農(nóng)民,父親常年在外務(wù)工,母親在家務(wù)農(nóng),照顧我和弟弟的生活,沒有固定的資金來源,偶爾會打零工,但對維持家中基本經(jīng)濟情況還是很有困難的。所以我在學(xué)校會認(rèn)真學(xué)習(xí),在放學(xué)后的時間,會幫助嗎母親做做家務(wù),減輕家中的負(fù)擔(dān),好讓母親能輕松一點,身為哥哥的我,在家中會照顧好弟弟,讓他更好的學(xué)習(xí)和生活。

母親在去年突發(fā)腰椎病住院治療,對于這個貧瘠的家無疑是雪上加霜,讓我們這個本就不怎么富裕的家,變得更加困難。那段時間我盡可能地多去做一些,好讓母親能少擔(dān)心一點,這樣病就能好的快一點。所以我在此申請,希望國家能給我這次機會,用申請到的助學(xué)金,使家中的狀況能有所好轉(zhuǎn)一點。

此致

敬禮!

申請人:__

申請時間 :__年__月__日

貧困助學(xué)金申請書3

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

我是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格溫和的女孩。我出生在一個貧窮而又落后的小村。家中有五口人,,在家務(wù)農(nóng),由于多年的勞累,父母兩人身體狀況較差,母親身體更差。農(nóng)業(yè)收入低微,所以全年收入十分微薄,我還有一個弟弟正在參加復(fù)讀,家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和弟弟讀書,與此同時家里也欠下了一定的債務(wù)。從很小的時候起,父母就教育我:學(xué)習(xí)的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量,所以需要的不僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會責(zé)任感和個人道德修養(yǎng)。學(xué)習(xí)成績也為全班上游。我一直很刻苦,一有時間就去圖書館學(xué)習(xí),看自己喜歡的專業(yè)知識,我認(rèn)為這是對家人對自己最大的回報。我也是一個非常節(jié)儉的同學(xué),不和別的女同學(xué)一樣買自己喜歡的提包,可是我只能在心里悄悄的喜歡,從來不亂花一分錢,就像爸爸說的一樣:“錢一定要換來一些有意義的東西,就像我把所有可以省下來的錢供你和你弟弟上學(xué)樣,我們?nèi)疫@樣省吃儉用誰都不后悔?!闭怯捎诟赣H的這句話我每當(dāng)走進超市時,從不買一件自己不是非用不可的東西。上大學(xué)一年以來,我深知上學(xué)的機會來之不易。我省吃簡用,化壓力為動力,化愛為能量,無時無刻不再努力著,各門功課均達到優(yōu)良水平,積極參加學(xué)校的各項活動,熱情幫助同學(xué),在班里名列前茅。一直是入黨積極分子。我希望通過我的努力,能讓我的家人寬慰,用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友,來回報國家和社會。

大二的學(xué)習(xí)生活如期而至,而父親,也和每年一樣,又在挨家挨戶的為我的學(xué)費奔走。每次回到家里都是愁眉不解的悶頭抽著煙。這樣的情景讓我的心里很難受。因為我知道,別的朋友也許不理解,為什么我的父親非要上學(xué)呢。我也知道,父親一定又是為了我遭受了許多的冷嘲熱諷、白眼、閉門羹。我還知道,有很多給我家借過錢的親戚、朋友也再不愿意借錢給我們家了。這些讓我的父親十分發(fā)愁。好在,在開學(xué)的時候,學(xué)費終于湊齊了,按時繳上了。

現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的關(guān)心。真誠希望領(lǐng)導(dǎo)給我一次機會,一解我求學(xué)之路的燃眉之急。我會以200%的努力好好學(xué)習(xí),爭取上進!只要自己一有能力,就馬上回饋社會,幫助所有有需要的人。特別的是我一定要成為一個能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻的人。

申請人:__

_年_月_日

貧困助學(xué)金申請書4

尊敬的院、系領(lǐng)導(dǎo):

您好!

我是計算機__級應(yīng)用一班的一名學(xué)生,家住重慶市合川區(qū)。家里有爸爸,媽媽,姐姐和我。父母都是個老實的農(nóng)民,家里有五畝地,全家人的生活都靠它,在農(nóng)閑時候,爸爸也會去離家不遠(yuǎn)的工地上打工,賺取點生活費,常年的超負(fù)重農(nóng)活也讓父母的身體一日不如一日。

雖然改革開放以來,農(nóng)民的生活水品顯著提高,但是這只是對于一般家庭來說,那位父母不希望自己的子女成才,尤其是在我們那一個貧困的農(nóng)村。要想過上好的生活,唯一的辦法就是努力學(xué)習(xí),考上好大學(xué),找到好工作,也正是這樣我和姐姐兩人都努力的學(xué)習(xí)。姐姐提前兩年上了市里的一所出名的中專學(xué)校,昂貴的學(xué)費讓全家都踹不過氣來,后東湊西借總算把姐姐和我上初中的學(xué)費湊齊,兩年后姐姐以優(yōu)秀的成績中專畢業(yè),我也以優(yōu)異的成績考上了市重點中學(xué)。

本以為以后靠姐姐在外工作,應(yīng)該能夠解決家里經(jīng)濟難題,可是意想不到是事發(fā)生了,三個月后,在外工作的姐姐被檢查出患有乙肝,頓時這個消息沖淡了我全家因為我是重點高中學(xué)生的喜悅,姐姐回到家中接受治療,而我則繼續(xù)在高中學(xué)習(xí),經(jīng)過一年的治療,姐姐的病情得到了控制,但是全家的債務(wù)也多出了許多。

我曾經(jīng)有過放棄讀書的念頭,很想為家里減輕一些負(fù)擔(dān),后來在同學(xué)的勸說下才繼續(xù)完成高中的學(xué)業(yè),本來成績很好的我,以后成績也很難再向前進一步,最終高考失利,本來想放棄志愿填報,在偶然的時機里了解到了藍(lán)天,知道藍(lán)天有國家的獎助學(xué)金和學(xué)院自己的各種獎助學(xué)金,于是就填報了學(xué)校,藍(lán)天給我寄來錄取通知書的時候,全家是高興的也是痛苦的,高興的是自己家終于出了位大學(xué)生了,痛苦的是高昂的學(xué)費對于全家的收入來說無疑是難上加難!

看到學(xué)校的收費,雖然很高,但是我知道在民辦大學(xué)中算是比較少的了,即使這樣我想全家也不可能拿出那將近一萬的學(xué)雜費啊!不過我不知道的是父親為了我以后能夠上大學(xué),平時是節(jié)約再節(jié)約,暗自幫我上大學(xué)第一年的學(xué)費準(zhǔn)備得差不多了,快要開學(xué)時,高高興興的買學(xué)習(xí)和生活用品,連火車票也訂好了,可在開學(xué)前三天,奶奶病倒了,送往醫(yī)院檢查出是癌癥,需要動手術(shù),知道了這個消息,父親沉默了,作為兒子,有責(zé)任讓奶奶就醫(yī),作為父親,也應(yīng)該為自己子女的將來打算。

兩天里除了聽到父母唉聲嘆氣的聲音外,聽不到任何的笑語,我知道父親在做著艱難的選擇,一邊是老人,一邊是兒子,這樣的選擇之艱難不言而喻。

好在沒有到達山窮水盡的時候,病情得到控制的姐姐在外工作給我找到了姐夫,姐夫知道了這個情況后,把他那微薄的儲蓄交給了我,讓我最終能進入大學(xué)。而奶奶也進入醫(yī)院進行治療,奶奶有四個兒子,除了我父親和二叔在家里搞農(nóng)業(yè)外,另外兩個叔叔都在外面打工,醫(yī)療費也是大家各自那點。

今年的汶川大地震對于我家地處重慶和四川交界的地方也受了嚴(yán)重的影響,家里房屋頂被破壞,到現(xiàn)在一到下雨天,整個房子內(nèi)到處都是桶,盆等用來接漏。幾乎成了露天浴室了!

轉(zhuǎn)眼就進入了大二了,新一年的學(xué)費完全是靠親戚朋友借點和自己在外打暑假工所獲得的勞動報酬。

如愿進入大學(xué),知道能夠上大學(xué),自己的機會是來之不易,所以我倍加的努力學(xué)習(xí),在生活中,樸素節(jié)儉﹑性格開朗,嚴(yán)以律己寬以待人。平時也很善于和同學(xué)溝通,也樂于幫助同學(xué),只要是自己能夠做到的都盡力幫助,建立了良好的人際關(guān)系,獲得了大家的尊重和支持。

很小的時候,父母就教育我:學(xué)習(xí)的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量,同時也是你今后能夠擺脫貧困的基礎(chǔ)保障。所以需要的不僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會責(zé)任感和個人道德修養(yǎng)。這種深深扎根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發(fā)展的學(xué)生。

現(xiàn)如今,黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè),設(shè)立了獎助學(xué)金,學(xué)院的政策也落實到位,給予我們地震受災(zāi)學(xué)生生活補助,種種行動和政策讓我這樣的學(xué)生看到了生活的希望,

我滿懷熱血感謝黨和國家以及學(xué)校對貧困學(xué)生的關(guān)心。

真誠希望領(lǐng)導(dǎo)給我一次機會,讓我能全身心的投入到學(xué)習(xí)中,再也不必為生活費和學(xué)費而發(fā)愁,我會繼續(xù)努力好好學(xué)習(xí),爭取上進!只要自己一有能力,就馬上回饋社會,回報學(xué)校給我的幫助!幫助所有需要幫助的人。再次真摯的感謝各位領(lǐng)導(dǎo)。

此致

敬禮!

申請人:__

20__年_月_日

貧困助學(xué)金申請書5

尊敬的老師:

我是山東建筑大學(xué)管理工程學(xué)院造價__班的__。我來自安徽的一個貧困的小鎮(zhèn)子。由于我們那的經(jīng)濟不發(fā)達,在我們那兒不要說大型的工廠,就連一些小型的工廠都沒有幾個。居民的主要收入便是守著幾畝薄田生活,完全受老天爺?shù)哪樕?。但是往往會有一些洪澇旱?zāi)而導(dǎo)致收成不好,這就造成在我的小時候,根本就沒錢買新衣服,就是過年的時候,都只是把比較新一點的衣服洗干凈來穿。所以那里的人均收入不高。而且我們那兒的日常生活用品特別貴,在我們那邊,不論是蔬菜還是肉類,都是很貴的。一個月能掙到的錢僅僅能維持一般情況下的日常生活,畢竟我們那兒每人平均一個月能掙到的錢也就六百左右。而一家如果有倆個勞動力,一個月也就一千二百元,在我們那兒一個月吃飯就需要六七百,再加上一些必須的親朋好友之間的行情大約是倆三百左右,而且每家都至少要每月花一百在小孩子身上,因為我們那兒窮,所以只能靠讀書來改變自己的命運,只有讀書,才能走出我們那個貧困的小鎮(zhèn)子;只有讀書,才能不再從事父輩們所從事的體力活;只有讀書,才能在以后找到一份比較不錯的工作;只有讀書,以后的日子才不會辛苦。所以基本上每個家庭都努力培養(yǎng)自己家的小孩子,在小孩子身上花錢都毫不猶豫。我家中有六口人,父母文化淺薄,在家附近的市場里賣菜,由于多年的勞累,父母兩人身體狀況十分差,而且收入低微,所以全年收入十分微薄,爺爺與奶奶都已經(jīng)年過80,沒有了勞動能力,姐姐和我都在讀書。全家只有倆個勞動力,卻需要養(yǎng)活六個人。所以家庭生活很困難。

在我出生的那年國家對計劃生育要求嚴(yán)格起來,每家每戶只允許生一個小孩,可能由于我家在農(nóng)村,所受到的封建思想比較嚴(yán)重,爸爸媽媽在家中偷偷生下了我。但是難免被計劃生育辦公室的人知道,所以那時家中便被罰款了好幾千。那個時代的幾千塊錢對于一個不富裕的家庭來說可不是一筆不小的數(shù)目。甚至家里連祖房都賣了才將錢湊齊。我記得在我稍微大點的時候,媽媽就告訴我要好好學(xué)習(xí),不要浪費家里的錢。我當(dāng)時不是很懂,就問媽媽為什么,她就告訴我;小時候我們家有多么不容易。在媽媽剛懷我的時候,家里沒錢買營養(yǎng)品。當(dāng)時媽媽也吃不下什么東西,爸爸和家里人都非常著急,不知道該怎么辦。到那時別說雞湯,肉湯都沒得喝,后來實在沒辦法,就熬著米糊給媽媽喝,說著說著,我情不自禁地被媽媽的話所感動了。原來那時家里是多么困難啊,而聽媽媽的`口氣,似乎在訴說一件極度平常的事,當(dāng)時我就在心里暗暗發(fā)誓,要好好回報父母,為了他們能在晚年安享幸福。在我很小的時候,我的爸爸媽媽都在家中務(wù)農(nóng),91年和98年發(fā)了倆場洪水,安徽屬于重災(zāi)區(qū),所以我們那兒洪水很厲害。由于家中當(dāng)時務(wù)農(nóng),所以損失相當(dāng)大,而政府給每戶一點補助金之后就不再管我們,本來就不富裕的家庭更是雪上加霜。為了解決生計問題,爸爸媽媽決定到小鎮(zhèn)上找活干。我和我的姐姐是在農(nóng)村長大的,那時我們那兒方圓幾十里地就一所小學(xué),我和姐姐每天走著泥濘的土路去上學(xué),在那時爸爸媽媽已經(jīng)出去找活干了,我和姐姐那時和爺爺奶奶在一起生活。那時爸爸媽媽嘗試了很多的事,吃了很多的苦。一直到我十歲以后才安動下來,但是家里的勞動力就只有爸爸和媽媽,而母親又體弱多病,所以每年的收入只有兩萬元,人均收入只有4000,也就只能解決溫飽問題。

由于爺爺奶奶年邁,體弱多病,爺爺還患有殘疾,常年躺在床上,而且經(jīng)常要到醫(yī)院看病,爺爺奶奶得病也是常年勞作遺留下的后遺癥。剛才上文提到,爺爺有殘疾,奶奶年邁,體弱多病。所以小時候的我家里沒人照看。只能托給遠(yuǎn)在蕪湖市的外婆家照看。那時候沒公交車,爸爸就騎著自行車載著媽媽去外婆家看我,一般的天氣還好,如果刮大風(fēng)或者下大雨就非常非常辛苦。那時的情景雖然我記不得了,但我可以想象那種情景太讓人心酸了,所以我決定以后不能讓他們再這么辛苦了。還記得小時候,爺爺那時腿還是好好的,他每天都在田間勞作,有時連中午飯都不回去吃,只為這一年能有一個好收成。按理說,天道酬勤,我家的日子應(yīng)該越過越好,但是事實總是殘酷的。六年前的那個夏天,也就是我踏入初中的那一年,因為暴風(fēng)雨來臨,爺爺為了讓剛收的水稻被雨淋到,冒著雨站在梯子上用薄膜蓋住水稻,但是不幸的事發(fā)生了,爺爺從倆米高的梯子上摔了下來。那時爺爺已經(jīng)七十多歲了,很不幸的腿部骨折,老年人骨頭恢復(fù)很困難,而且那時家里又沒有錢給爺爺一直留在醫(yī)院治療。自然而然,爺爺落下了病根,造成了今天的殘疾。但是隨著爺爺奶奶的年紀(jì)的增大,爺爺和奶奶的身體變得愈來愈虛弱,經(jīng)常要去醫(yī)院,而每次的費用便成為家中的又一經(jīng)濟負(fù)擔(dān),僅最近兩年的致病費用就達到了3萬多,而我和姐姐從小讀書到現(xiàn)在,爸爸媽媽總是說只有讀書才能改變家里貧窮的狀況,所以盡管家里很困難,但是爸爸媽媽堅持讓我和我的姐姐上學(xué)。昂貴的學(xué)費又讓又成為家里的一個重大經(jīng)濟支出。

由于收入不高而且支出太大,導(dǎo)致家里已經(jīng)是負(fù)債累累,親戚們已經(jīng)做了他們能做的一切,沒有多余的錢能借給我們了。其實早在在我升入初中的時候,家里的經(jīng)濟狀況就越來越糟,但家里為了我和姐姐的學(xué)習(xí)能進行下去,不得不向親戚們借錢。在我讀高中時舅舅便開始借錢給我家,舅舅很大方,每次開口借錢,舅舅都毫不猶豫。有錢時借個三千四千的,就算經(jīng)濟不是很好時,舅舅也會湊個以前來塊錢給我們。但是舅舅家也不富裕,他也有自己的生活,舅舅還要集錢買房子,而且舅舅每個月的工資也不過是一千元錢。借了我家?guī)兹f塊錢之后便沒有能力再接濟我家了。媽媽不愿再向舅舅借錢,希望靠多工作來掙些額外的錢,可是掙來的錢微乎其微,最后不得已的情況下,爸爸向外公開了口借錢。

外公從我很小時就很疼我和姐姐,但是就在外公為了解決讀書問題,我已經(jīng)申請了助學(xué)貸款,但是每次聽到爸爸媽媽說:''你一個人在外面不要對自己太苛刻了,你想買什么就自己買吧,別太在乎錢,錢我們倆會掙的。你把你自己照顧好就行了。''也許是父母們對與兒女的關(guān)愛,他們總是把最好東西留給我們,每當(dāng)我聽到這句話,我都回感到陣陣心痛。一種欲擺無奈的心情。我只愿為他們減輕些負(fù)擔(dān)。這一千元的助學(xué)金對我來說能解決家里的困難,能給給父母減輕一些負(fù)擔(dān)。家里的開銷那么大,父母已經(jīng)很辛苦了,我不忍心再給他們增加負(fù)擔(dān),我已經(jīng)長大了,我想靠自己來幫助家庭,所以我再次向?qū)W校懇求申請貧困生助學(xué)金,我希望自己能全新投入學(xué)習(xí),爭取取得優(yōu)異的成績,并且在學(xué)校里勤工儉學(xué),減輕父母的負(fù)擔(dān)。

人的生命自己不能決定,但是你可以決定你的命運!你不能決定生命的長度,但你可以擴展生命的寬度,你不能改變出生的境況,但你可以不斷開拓,作為一個家庭貧困學(xué)生我不會因為家境貧困而失落,不會因為家庭貧困而喪失生活的動力,而生活的貧困卻教會了我越是艱苦的環(huán)境越要堅強。在學(xué)校學(xué)生非常注重自身思想道德建設(shè),認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義立足自身特點,參加校院組織的一系列促進大學(xué)生全面發(fā)展的活動。從點滴小事來磨練自己的意志,培養(yǎng)吃苦耐勞的精神,不斷加強自身的修養(yǎng),熱愛中國共產(chǎn)黨,擁護黨的路線,方針,政策,關(guān)心事實政治,學(xué)生還遵紀(jì)守規(guī),自覺維護學(xué)校的秩序。在日常工作學(xué)習(xí)工作中,注重民族團結(jié)舉止文明端莊,艱苦樸素,熱情大方,

堅持原則,注意開展自我批評,不斷提高自身的綜合素質(zhì)。用自己的實際能力來展示家窮志不窮的品質(zhì)。我對未來充滿信心!!!

申請人:___

申請日期:____-__-__

貧困助學(xué)金申請書6

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):

你們好!

我叫___,是來自__學(xué)院,_____班的學(xué)生,已經(jīng)在大學(xué)生活了一年了,一年里讓我學(xué)到很多東西。同樣,由于家境困難,每一年的學(xué)費都是父母心疼的難題。因此,特向?qū)W校申請國家貧困助學(xué)金。

我來自江西省上饒市余干縣石口鎮(zhèn)的一個小農(nóng)村,是全國貧困縣里面走出來的一名大學(xué)生。我家有五口人,除了本人還有弟妹在校讀書,父母每年的經(jīng)濟壓力很大。父母都是農(nóng)民,以務(wù)農(nóng)為主,依靠平時打一些雜工為輔,來供兒女三人上學(xué)。都說種田的人靠天吃飯,由于,去年和今年江西省洪澇災(zāi)害頻發(fā),導(dǎo)致糧食產(chǎn)量急劇下降,父母的經(jīng)濟壓力從而加大。再加上父親有多年的肝病史,本來拮據(jù)的家庭還要承擔(dān)一筆醫(yī)療費。然而,每年的學(xué)費更像一座大山壓在父母身上,正因為如此,近期父親的肝病慢慢的嚴(yán)重起來。

在我印象中,父母每天都是一天到晚在忙碌。整天是起早貪黑的為了我們的學(xué)費和讓我們過的好點去忙碌,慢慢的父親的白頭發(fā)也出來了,身體也消瘦了。我現(xiàn)在還清楚的記得父親對我說過的一句話:“你暑假好好的跟我出去幫忙,那樣你到學(xué)校就可以多點生活費用,我不想讓你在外面苦了自己”;聽到這句話的我,當(dāng)時心里就抽搐的痛了。我覺得父親為了我們?nèi)齻€孩子,這么多年太辛苦了,現(xiàn)在父親的身體也不如以前了,家庭的重?fù)?dān)就落在我的身上。如今的我,只能認(rèn)真去完成我的學(xué)業(yè),以后承擔(dān)起家庭的重?fù)?dān)。希望學(xué)校給以我經(jīng)濟上的資助,幫助我完成我的學(xué)業(yè)。

此致

敬禮!

申請人:___

申請時間:20__年10月25日

貧困助學(xué)金申請書7

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)和老師:

你們好!我是來自高一(2)班的學(xué)生__,由于家庭比較困難,所以想學(xué)校提出申請助學(xué)金。

我家住在一個小村莊里,家里有4口人,家中的勞動力只有父親和母親,可是他們一直有病在身。因為沒有文化,沒有本錢,只好坐苦工和短工為生,十幾年來一直過著貧困的生活。

在學(xué)習(xí)上,本人在校期間品行成績良好,遵紀(jì)守法,無違法違紀(jì)行為,誠實守信,做事遵守承諾。在生活上,因為家庭經(jīng)濟困難,所以生活儉樸,勤儉節(jié)約。

假如能夠獲得助學(xué)金,我將在今后的學(xué)習(xí)中投入更多的精力,來努力完成學(xué)業(yè),爭取優(yōu)秀畢業(yè),為班級和學(xué)校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎(chǔ)。為今后的學(xué)業(yè)做準(zhǔn)備。

特此申請,望予批準(zhǔn)。

申請人:

___年__月__日

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