關(guān)于銷售產(chǎn)品合作協(xié)議合同范文
不管是對(duì)于任何產(chǎn)品的銷售，只要是雙方或多方合作，都需要簽署合作協(xié)議書(shū)。下面是學(xué)習(xí)啦小編為您整理的“銷售產(chǎn)品合作協(xié)議合同范本”，僅供參考，希望您喜歡!
關(guān)于銷售產(chǎn)品合作協(xié)議合同
甲方：_______________________
乙方：_______________________
_________是由_________網(wǎng)站發(fā)起成立的一個(gè)以銷售各類行業(yè)，專業(yè)信息為基礎(chǔ)的合作型聯(lián)合體。_________的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)和主要協(xié)調(diào)工作由甲方負(fù)責(zé)執(zhí)行。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，甲方_________與乙方_________共同協(xié)商的基礎(chǔ)上，就乙方所屬網(wǎng)站_________于______年______月______日加入________________，期限_______年，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、_________的業(yè)務(wù)說(shuō)明
_________是一個(gè)以銷售信息產(chǎn)品為目的，以高科技為手段，基于平等互利的原則一個(gè)，而成立的合作型聯(lián)合體。即：_________成員的產(chǎn)品放在銷售平臺(tái)進(jìn)行銷售，_________的成員有責(zé)任和義務(wù)對(duì)_________及銷售平臺(tái)進(jìn)行宣傳推廣，另一方面_________成員還可以代理銷售_________其他成員的信息產(chǎn)品。
作為_(kāi)________的倡導(dǎo)和發(fā)起單位_________網(wǎng)站，是由_________主管，_________委員會(huì)主辦的網(wǎng)絡(luò)新聞媒體，自_________年成立以來(lái)就一直致力于行業(yè)新聞報(bào)道和行業(yè)資訊產(chǎn)品的銷售，在宣傳推廣和銷售方式及銷售渠道上具有一定優(yōu)勢(shì)。
二、合作內(nèi)容
1.乙方免費(fèi)加入_________，享受協(xié)議所規(guī)定的一切權(quán)利，并履行相關(guān)義務(wù);
2.甲方為乙方免費(fèi)提供新聞宣傳服務(wù)，行業(yè)頻道宣傳鏈接，乙方在網(wǎng)站首頁(yè)明顯位置掛接_________入口并需提供一定數(shù)量經(jīng)常更新的免費(fèi)資訊，以引導(dǎo)用戶培育市場(chǎng);
3.甲方負(fù)責(zé)利用_________推廣銷售乙方的信息產(chǎn)品，收入所得甲乙雙方按一定比例分成;
4.乙方可以以優(yōu)惠價(jià)格代理銷售_________其他成員的信息產(chǎn)品。
三、甲方的權(quán)利與義務(wù)
1.甲方免費(fèi)向乙方提供新聞宣傳服務(wù)，行業(yè)頻道宣傳鏈接;
2.甲方有義務(wù)通過(guò)各種方式對(duì)_________進(jìn)行宣傳推廣;
3._________的所有經(jīng)營(yíng)權(quán)歸甲方所有;
4.甲方負(fù)責(zé)銷售乙方提交的信息(包括行業(yè)深度報(bào)告，會(huì)員服務(wù)，行業(yè)資訊，企業(yè)黃頁(yè)，產(chǎn)品價(jià)格，科技專利，法律資訊，國(guó)外信息資訊，金融數(shù)據(jù)，信用數(shù)據(jù)，市場(chǎng)供求，商標(biāo)信息，標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證等)，收入所得甲乙雙方按乙方網(wǎng)站在此方面實(shí)際收入的5：5進(jìn)行分成。
四、乙方的權(quán)利及義務(wù)
1.乙方免費(fèi)享有_________提供的服務(wù);
2.乙方有義務(wù)配合甲方完成_________統(tǒng)一頁(yè)面的設(shè)計(jì)，制作;
3.乙方有義務(wù)在合同簽署_________個(gè)工作日內(nèi)，在網(wǎng)站首頁(yè)明顯位置掛接_________統(tǒng)一的網(wǎng)頁(yè)入口及_________標(biāo)識(shí)，并不得隨意刪改;
4.乙方有義務(wù)免費(fèi)在網(wǎng)站顯著位置配合_________的有關(guān)宣傳;
5.乙方可以以優(yōu)惠價(jià)格代理銷售_________其他成員的信息產(chǎn)品;
6.乙方有權(quán)享有甲方在此合同生效后推出的_________的新政策及服務(wù)。
五、保密
1.本協(xié)議任何一方對(duì)在合作過(guò)程中所獲知的對(duì)方未向社會(huì)公開(kāi)的技術(shù)情報(bào)和商業(yè)秘密均負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面許可，任何一方不得將其泄露給第三方，否則應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任并賠償損失。
2.在本協(xié)議終止之后，各方在本協(xié)議項(xiàng)下的義務(wù)并不隨之終止，各方仍需遵守本協(xié)議之保密條款，履行其所承諾的保密義務(wù)，直到對(duì)方同意其解除此項(xiàng)義務(wù)，或事實(shí)上不會(huì)因違反本協(xié)議的保密條款而給對(duì)方造成任何形式的損害時(shí)為止。
六、違約
1.本協(xié)議有效期內(nèi)，任何一方發(fā)生違約行為，應(yīng)在收到守約方有關(guān)其違約行為的通知后5日內(nèi)予以糾正并賠償因此給守約方造成的損失。否則守約方有權(quán)終止本協(xié)議。并索賠因此發(fā)生的損失。
2.若因一方違約致使對(duì)方造成不良影響或經(jīng)濟(jì)損失，則對(duì)方有權(quán)追究該方責(zé)任，要求其消除影響，并作相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償。如屬雙方過(guò)錯(cuò)則應(yīng)按過(guò)錯(cuò)比例各自承擔(dān)相應(yīng)之違約責(zé)任。
3.甲乙雙方對(duì)本合同執(zhí)行過(guò)程中所發(fā)生的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決，因延誤而造成的損失和費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)，包括債權(quán)人為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
4.因本協(xié)議而產(chǎn)生的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決。不能通過(guò)協(xié)商解決的爭(zhēng)議，應(yīng)提交_________仲裁委員會(huì)按其現(xiàn)行仲裁規(guī)則在_________仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。
七、不可抗力
1.由于不能預(yù)見(jiàn)并且發(fā)生的后果不能克服，不可避免的不可抗力事件，致使一方遭受經(jīng)濟(jì)損失或致使本合同不能履行或不能完全履行時(shí)，一方對(duì)另一方的損失不承擔(dān)責(zé)任。
2.遇有上述不可抗力事件的一方，應(yīng)立即將事件書(shū)面通知對(duì)方，并于15日內(nèi)提出事件詳情及合同不能履行或不能完全履行，或需要延期履行的理由之有效證明文件。按照事件對(duì)協(xié)議履行的影響程度，由雙方協(xié)商決定是否繼續(xù)履行本合同或延期履行本合同或終止合同。
八、其它
1.本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，每份具有相同法律效力。
2.本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。
3.協(xié)議如有未盡事宜，須甲乙雙方共同協(xié)商，作出補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________
授權(quán)人(簽字)：_______ 授權(quán)人(簽字)：_______
_________年____月____日 _________年____月____日
銷售產(chǎn)品合作協(xié)議合同
甲方：_______ (以下簡(jiǎn)稱“甲方”) 法定代表人：_______ 地址：_______
乙方：_______ (以下簡(jiǎn)稱“乙方”) 法定代表人：_______ 地址：_______
甲乙雙方基于平等互利、共同開(kāi)發(fā)市場(chǎng)的原則，充分發(fā)揮雙方合作的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)友好協(xié)商，就授權(quán)乙方在_______省、_______省和_______市區(qū)域內(nèi)及鐵路系統(tǒng)內(nèi)排他地銷售甲方_______專利產(chǎn)品及相關(guān)合作事宜，達(dá)成協(xié)議如下：
第一條 合作事項(xiàng)
1.甲方就其擁有專利的產(chǎn)品，獨(dú)家授權(quán)乙方在_______省、_______省和_______市區(qū)域內(nèi)及鐵路系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行銷售。在雙方合作期間，甲方不得授權(quán)乙方外的第三方或自行，以任何名義在上述區(qū)域和系統(tǒng)內(nèi)以任何形式銷售合作的專利產(chǎn)品。
2.甲方可根據(jù)產(chǎn)品的市場(chǎng)反應(yīng)和銷售狀況，在乙方達(dá)到的情況下，委托乙方進(jìn)行產(chǎn)品零部件的生產(chǎn)和成品的組裝等生產(chǎn)工作。雙方采用“甲方以技術(shù)入股、乙方以資金入股”的方式，進(jìn)行合作。
第二條 合作產(chǎn)品范圍及價(jià)格
1.合作產(chǎn)品指甲方生產(chǎn)的使用了甲方所有的專利技術(shù)的
2.雙方合作產(chǎn)品的價(jià)格按上表中的合作價(jià)格確定，甲方應(yīng)當(dāng)按上述價(jià)格保證供貨。甲方不得單方提高合作價(jià)格，或以任何方式拒不供貨。
第三條 合作期限
甲乙雙方的合作期限自年月日起至年月日止。
第四條 雙方權(quán)利與義務(wù)
甲方權(quán)利與義務(wù)
1.甲方保證其是經(jīng)合法設(shè)立并有效存續(xù)的市場(chǎng)主體，具有完全的民事行為能力和良好的履約能力。合法擁有專利權(quán)、 品牌的商標(biāo)權(quán)及其他知識(shí)產(chǎn)權(quán)。
2.甲方生產(chǎn)的產(chǎn)品必須同時(shí)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、合作區(qū)域內(nèi)的地方標(biāo)準(zhǔn)及甲方企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。并提供合作產(chǎn)品的合格證、專利證明等標(biāo)志、標(biāo)識(shí)。
3.在合作期限內(nèi)，甲方獨(dú)家授權(quán)乙方在合作區(qū)域和系統(tǒng)內(nèi)銷售甲方產(chǎn)品。
4.甲方對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行符合產(chǎn)品運(yùn)輸、儲(chǔ)存要求的包裝;提供運(yùn)輸服務(wù);提供產(chǎn)品的售后服務(wù)。
5.甲方有權(quán)對(duì)乙方的代理銷售行為進(jìn)行監(jiān)督。
6.甲方有權(quán)取得乙方支付的價(jià)款。
乙方權(quán)利與義務(wù)
1.乙方是經(jīng)合法設(shè)立并有效存續(xù)的市場(chǎng)主體，具有完全的民事行為能力和良好的履約能力。
2.乙方保證在授權(quán)區(qū)域和系統(tǒng)內(nèi)銷售合作產(chǎn)品。
3.乙方在本協(xié)議簽訂后，須集中力量，盡快在合作區(qū)域內(nèi)建立起有效的產(chǎn)品銷售。
4.乙方有權(quán)在合作區(qū)域內(nèi)發(fā)展下一級(jí)的代理商。
第五條 訂貨及供貨
1.乙方有訂貨需求，可通過(guò)傳真、郵件等形式通知甲方。甲方收到通知后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)按乙方訂貨通知要求發(fā)貨。
2.甲方應(yīng)保證有充足的貨源儲(chǔ)備，乙方訂貨量在金額在 (含)以下的，甲方應(yīng)當(dāng)在收到乙方供貨通知后 小時(shí)內(nèi)完成相應(yīng)貨物的發(fā)貨;乙方訂貨量在以上或訂貨金額在 以上的，甲方應(yīng)當(dāng)在收到乙方供貨通知后日內(nèi)完成相應(yīng)貨物的發(fā)貨。
第六條 運(yùn)輸方式、交貨地點(diǎn)、付款方式
1.甲方提供運(yùn)輸服務(wù)，負(fù)責(zé)將產(chǎn)品運(yùn)輸?shù)揭曳街付ǖ牡攸c(diǎn)，完成交付。乙方訂貨數(shù)量達(dá)到或金額達(dá)到，運(yùn)費(fèi)由甲方承擔(dān)。
2.交貨地點(diǎn)以乙方訂貨通知為準(zhǔn)。
3.甲方賬號(hào)： 開(kāi)戶名稱： 開(kāi)戶銀行： 開(kāi)戶帳號(hào)：
第七條 售后服務(wù)
產(chǎn)品的售后服務(wù)由_______負(fù)責(zé)。
第八條 合同解除
1.乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)單方解除合同：
(1)超出甲方授權(quán)的區(qū)域?qū)嵤┐礓N售行為的;
(2)拖欠甲方貨款達(dá)到 萬(wàn)元且超過(guò) 天的;
2.甲方有下列行為之一的，乙方有權(quán)單方解除合同：
(1)合作產(chǎn)品的專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)等知識(shí)產(chǎn)權(quán)有爭(zhēng)議，遭到投訴或起訴;
(2)不能以合作價(jià)格向乙方供貨的;
(3)違反本合同約定，授權(quán)其他代理商或自行，在合作區(qū)域或系統(tǒng)內(nèi)銷售合作產(chǎn)品的。
第九條 違約責(zé)任
1.甲方逾期交貨的，每逾期一天按逾期交貨金額的%支付乙方違約金;乙方逾期付款的，每逾期一天按逾期付款金額的%支付甲方違約金。
2.甲、乙雙方中的任何一方存在違反本合同其他條款的，均視為違約，違約方應(yīng)支付守約方違約金人民幣元，若違約金不足以彌補(bǔ)守約方損失的，違約方應(yīng)另行賠償。且違約方須承擔(dān)守約方為實(shí)現(xiàn)有關(guān)債權(quán)及自身合法權(quán)益的必要費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師代理費(fèi)、差旅費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)及其他實(shí)際支出的費(fèi)用。
第十條 爭(zhēng)議解決
因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方不能協(xié)議解決的，提交乙方所在地人民法院裁決。
第十一條 其他
1.本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商決定，甲乙雙方可另行訂立補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議的條款與本協(xié)議條款相沖突的，以補(bǔ)充協(xié)議的條款為準(zhǔn)。
2.本合同一式后生效，具有同等的法律效力。
3.本協(xié)議于
附件：
1.雙方營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件(蓋章)
2.甲方專利權(quán)證書(shū)(蓋章)
甲方：_______ 乙方：_______
法定代表人(或授權(quán)代表)：_______ 法定代表人(或授權(quán)代表)：_______
簽訂日期：_______
銷售產(chǎn)品合作協(xié)議合同范本
甲方：_______法定代表人：_______ 電話：_______住 所：_______
乙方：_______法定代表人：_______ 電話：_______住 所：_______
甲、乙雙方本著平等互利，共同發(fā)展的原則，經(jīng)雙方友好協(xié)商，
簽訂酒水飲料合同，就乙方使用甲方的各類酒水、飲料達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 甲方權(quán)利和義務(wù)
1、甲方為乙方提供酒水的資質(zhì)。(詳見(jiàn)資質(zhì)證明、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本)。
2、甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供宣傳資料和技術(shù)支持，并承諾可隨時(shí)向乙方提供酒水在使用過(guò)程中，所需的產(chǎn)品的所有證明文件及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)檢報(bào)告等。
3、甲方提供經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、包裝、價(jià)格等(詳見(jiàn)報(bào)價(jià)單)，保證供應(yīng)的所有酒類的質(zhì)量及標(biāo)識(shí)，保證所供產(chǎn)品質(zhì)量達(dá)到國(guó)家行業(yè)要求標(biāo)準(zhǔn)。甲方拒絕提供假冒、偽劣、水貨等產(chǎn)品，維護(hù)消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)益。
3、乙方使用酒水過(guò)程中，如出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，由甲方協(xié)助乙方與生產(chǎn)廠家聯(lián)絡(luò)溝通共同解決。
第二條 乙方權(quán)利和義務(wù)
1、乙方同意在經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)使用以及銷售甲方經(jīng)營(yíng)的酒水飲料產(chǎn)品。
2、乙方承諾：如因乙方自身服務(wù)方面(非產(chǎn)品內(nèi)在質(zhì)量)的問(wèn)題造成客戶投訴，乙方自行解決。
3、乙方不得將由乙方的責(zé)任造成超過(guò)保質(zhì)期或質(zhì)量不完整的產(chǎn)品提供給消費(fèi)者，乙方不得仿制或銷售仿制的甲方產(chǎn)品，以保證雙方合法利益，否則后果由乙方承擔(dān)。
5、乙方在使用甲方產(chǎn)品時(shí)，不得損害甲方的形象、信譽(yù)、標(biāo)識(shí)等行為。乙方只在自己經(jīng)營(yíng)的區(qū)域內(nèi)，使用以及銷售甲方的產(chǎn)品，不得轉(zhuǎn)售市場(chǎng)，否則將承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。
第三條 銷售產(chǎn)品的意向
乙方在雙方合作期間約定使用以及銷售甲方提供如下產(chǎn)品：
紅酒類： 等洋酒系列品牌;
白酒類： 等系列產(chǎn)品;
飲料類： 等。
第四條 產(chǎn)品價(jià)格
xx地區(qū)按照公司規(guī)定貨價(jià)(詳見(jiàn)報(bào)價(jià)單)。如產(chǎn)品調(diào)整價(jià)格，甲方有權(quán)根據(jù)市場(chǎng)連動(dòng)調(diào)整價(jià)格，但必須提前通知乙方，此行為不構(gòu)成違約。 凡不執(zhí)行統(tǒng)一價(jià)格，低于標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格的產(chǎn)品，廠家和甲方不提供銷售獎(jiǎng)勵(lì)和優(yōu)惠政策。
第五條 定貨、送貨與退貨
1、甲方在正常業(yè)務(wù)情況下，每天分 3個(gè)時(shí)間段 向外發(fā)貨，甲方接到乙方電話或傳真定貨通知后，保證24小時(shí)內(nèi)將乙方所定貨及時(shí)送到乙方店中。如未按時(shí)送達(dá)而影響乙方使用或則經(jīng)營(yíng)，乙方有權(quán)要求賠償，以發(fā)貨單上日期為準(zhǔn)。
2、如臨時(shí)增訂或非約定范圍內(nèi)的產(chǎn)品，乙方應(yīng)向甲方說(shuō)明情況，雙方協(xié)商解決。
3、乙方收到貨物后應(yīng)當(dāng)面立即驗(yàn)收并簽收，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)即處理，否則應(yīng)視為收貨無(wú)誤。保質(zhì)期應(yīng)在進(jìn)貨時(shí)驗(yàn)證，如要調(diào)換新產(chǎn)品應(yīng)在保質(zhì)期臨界一個(gè)月前提出，否則不得退還，甲方將不承擔(dān)責(zé)任。
4、乙方如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知甲方并封完好樣品，做為憑證以利于同廠家交涉解決。
5、雙方確認(rèn)：乙方工作人員 為乙方收到貨物的簽收人。如果乙方收貨人員發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)及時(shí)以書(shū)面形式向甲方說(shuō)明。
6、乙方退貨時(shí)，須和甲方的業(yè)務(wù)員溝通。乙方向甲方所退的貨，須保存有甲方完整的標(biāo)識(shí)，并保存有完整的包裝，否則，甲方不接受乙方的退貨。
第六條 結(jié)算方式
1、結(jié)算方式原則為現(xiàn)結(jié)，貨款數(shù)額以發(fā)貨單為準(zhǔn)，即貨款當(dāng)面兌付。
2、結(jié)算方式為批結(jié)的，即第二次送貨時(shí)結(jié)清第一次的貨款，貨款數(shù)額以發(fā)貨單為準(zhǔn)，結(jié)款期限最長(zhǎng)不得超過(guò)30日。
3、雙方同意月結(jié)的，每月 日為對(duì)帳日，每月 日為兌款日，結(jié)款數(shù)額為對(duì)帳單的全部金額。乙方不能按時(shí)兌現(xiàn)貨款，經(jīng)甲方催告后仍未兌現(xiàn)的，甲方有權(quán)暫時(shí)停止供貨，待貨款結(jié)清后繼續(xù)供貨。
4、雙方確認(rèn)：甲方工作人員 向乙方收取貨款。
第七條 合同解除與違約責(zé)任
1、如果甲方發(fā)生下列情況之一時(shí)，乙方有權(quán)單方解除合同。
a.甲方不能按照合同及時(shí)供貨影響了乙方的正常經(jīng)營(yíng)。
b.甲方提供假冒、偽劣的產(chǎn)品被顧客投訴，確認(rèn)屬實(shí)。
2、如果乙方發(fā)生下列情況之一時(shí)，甲方有權(quán)單方解除合同。
a.乙方不能按雙方約定按時(shí)支付貨款連續(xù)超過(guò)兩個(gè)月的。
b.乙方經(jīng)營(yíng)的主要財(cái)產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)讓及資產(chǎn)或信用方面發(fā)生重大變化，喪失經(jīng)營(yíng)能力的。
3、乙方未按照約定支付貨款的，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，支付甲方10% 的違約金(金額以對(duì)帳單/發(fā)貨單為準(zhǔn))。
4、 如雙方任何一方違反本合同，本合同將自動(dòng)失效，違約方應(yīng)賠償由此給對(duì)方造成的經(jīng)濟(jì)損失。雙方任何一方如因單方因素，要求停止履行合同，應(yīng)提前 一個(gè)月 通知對(duì)方。否則應(yīng)視為違約，應(yīng)賠償由此給對(duì)方造成的經(jīng)濟(jì)損失。
第八條 爭(zhēng)議與解決
1、甲乙雙方在本合同履行期間發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)通過(guò)友好協(xié)商解決。
2、協(xié)商不成的，可訴訟解決。本合同約定甲方所在地法院為訴訟管轄法院。
第九條 合同有效期自 年 月 日起至 年 月 日止，本合同自雙方當(dāng)事人簽署日起正式生效。
合同期滿后雙方繼續(xù)合作，視為本合同繼續(xù)有效。
第十條本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
第十一條未盡事宜或雙方中的任何一方認(rèn)為需要變更本合同條款的，應(yīng)提出書(shū)面意見(jiàn)，雙方可另行協(xié)商簽定補(bǔ)充協(xié)議，與本合同具有同等效力。
甲方：_______ 乙方：_______
法定代表人：_______ 法定代表人：_______
住 所：_______ 住 所：_______
年 月 日 年 月 日
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