安全第一，在社會(huì)的企業(yè)或者學(xué)校等活動(dòng)室，一定要注意安全，有關(guān)部門(mén)也要簽訂責(zé)任書(shū)明確自己的職責(zé)。下面是小編給大家?guī)?lái)的安全責(zé)任書(shū)范本，歡迎大家閱讀參考，我們一起來(lái)看看吧!

　　治安消防管理責(zé)任書(shū)(一)

　　甲方：

　　乙方：

　　為了加強(qiáng) 工程施工期間的消防治安管理，落實(shí)“預(yù)防為主，消防結(jié)合的方針”，遵照“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則， 公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)與 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)，簽訂如下治安消防管理責(zé)任書(shū)。

　　一、現(xiàn)場(chǎng)成立由項(xiàng)目經(jīng)理(項(xiàng)目負(fù)責(zé)人) 為組長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)消防保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，主持本工程的消防、治安保衛(wèi)工作。由領(lǐng)導(dǎo)小組制定消防、治安的有關(guān)制度、措施及獎(jiǎng)罰辦法。

　　二、消防、治安工作人人有責(zé)，甲、乙雙方職責(zé)明確，甲方負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，乙方對(duì)項(xiàng)目消防、治安保衛(wèi)工作全面負(fù)責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理(項(xiàng)目負(fù)責(zé)人) 為現(xiàn)場(chǎng)消防、安全第一責(zé)任人，乙方及各分包單位在消防、治安工作上必須服從總包方的管理。

　　三、甲、乙雙方及各分包單位必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及省市建筑施工現(xiàn)場(chǎng)治安、消防管理規(guī)定及本公司有關(guān)施工現(xiàn)場(chǎng)治安保衛(wèi)、消防安全的若干制度。

　　四、乙方在施工期間招聘使用施工人員，外來(lái)民工必須按有關(guān)部門(mén)規(guī)定的“加強(qiáng)外來(lái)暫住人員”的管理，辦好三證，即就業(yè)證、計(jì)生證、暫住證。

　　五、乙方的建筑、裝修材料《含易燃、易爆等危險(xiǎn)物品》的貯存堆放和使用都必須符合消防、治安管理的安全要求，即專(zhuān)門(mén)倉(cāng)庫(kù)、專(zhuān)人保管。

　　六、乙方應(yīng)根據(jù)施工特點(diǎn)，按消防部門(mén)要求配備足夠數(shù)量的消防滅火器材，落實(shí)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，高層建筑應(yīng)按消防部門(mén)有關(guān)規(guī)定對(duì)高層建筑的防火要求，配備消防主水管(2寸以上)加增壓泵，每層備有消防籠頭、水帶。建筑主體周?chē)O(shè)有消防通道(汽車(chē)可開(kāi))。樓層的滅火器材配置由雙方協(xié)商解決。

　　七、乙方必須加強(qiáng)特殊工種的管理和監(jiān)督，電工、電焊工等必須持證上崗，用電必須由專(zhuān)職電工統(tǒng)一安裝，符合電力規(guī)范要求。嚴(yán)禁亂拉電線(xiàn)和違章用電，現(xiàn)場(chǎng)因施工需要?jiǎng)佑妹骰?、電焊及電熱設(shè)備必須經(jīng)項(xiàng)目部同意并開(kāi)出動(dòng)火證，并派有監(jiān)護(hù)人隨時(shí)監(jiān)督以杜絕消防事故。

　　八、甲方在乙方施工期間必須實(shí)施對(duì)乙方在消防、治安安全等工作中的監(jiān)督和配合，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)提出整改意見(jiàn)。

　　九、施工期間，如有違反消防、治安安全管理工作的有關(guān)規(guī)定，甲方有權(quán)按本公司相關(guān)獎(jiǎng)懲辦法進(jìn)行處罰。

　　本責(zé)任書(shū)一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，甲方主管部門(mén)一份。以上責(zé)任書(shū)自簽訂之日起生效，待本工程竣工驗(yàn)收后自動(dòng)終止。

　　甲方：　　乙方：

　　年 月 日

　　治安消防管理責(zé)任書(shū)(二)

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》的規(guī)定和____發(fā)[2016]__號(hào)文件精神，為了切實(shí)做好消防工作，確保人民生命財(cái)產(chǎn)安全，杜絕重特大火災(zāi)事故，減少一般火災(zāi)事故的發(fā)生，特制定本責(zé)任書(shū)。

　　一、責(zé)任目標(biāo)

　　(一)、繼續(xù)完善消防工作責(zé)任

　　1、各村(居)和鎮(zhèn)屬單位年初和每季度召開(kāi)消防工作會(huì)議，研究和解決消防工作中存在的問(wèn)題。

　　2、各村(居)和鎮(zhèn)屬單位要與責(zé)任人簽訂消防責(zé)任書(shū)，落實(shí)消防安全責(zé)任。

　　3、各村(居)和鎮(zhèn)屬單位要建立健全消防組織，將消防工作納入鎮(zhèn)黨委政府“雙考雙評(píng)雙掛鉤”動(dòng)態(tài)跟蹤考評(píng)內(nèi)容。

　　(二)全面推行“網(wǎng)格化”管理新模式。

　　1、將排查整治火災(zāi)隱患、開(kāi)展消防安全宣傳納入“網(wǎng)格工作室”工作范疇，制定并明確“網(wǎng)格工作室”消防安全職責(zé)任務(wù)。

　　2、各村(居)鎮(zhèn)屬各單位定期開(kāi)展消防安全檢查和宣傳，聘請(qǐng)1名以上專(zhuān)兼職消防管理員，建立志愿消防隊(duì)，每半年至少實(shí)施1次滅火和應(yīng)急疏散演練。

　　3、繼續(xù)推動(dòng)“五戶(hù)聯(lián)管”、“十戶(hù)聯(lián)勤”、“兩分鐘防火法”和老弱病殘酒瘋“六類(lèi)重點(diǎn)戶(hù)”管理模式。

　　二、公共消防設(shè)施建設(shè)

　　1、各村(居)和鎮(zhèn)屬各單位要落實(shí)公共消防設(shè)施建設(shè)，配備相應(yīng)的消防器材。

　　2、“五園新村”要100%建立多種形式消防隊(duì)伍，完成室外消火栓系統(tǒng)或100%完成2個(gè)以上蓄水量不少于100立方米的消防水池建設(shè)任務(wù)，并配備2臺(tái)以上消防機(jī)動(dòng)泵和基本的滅火器材設(shè)施。

　　三、火災(zāi)隱患排查整治

　　1、根據(jù)冬春季節(jié)、重大節(jié)假日活動(dòng)重點(diǎn)領(lǐng)域的火災(zāi)特點(diǎn)和規(guī)律，有針對(duì)性地打好“清剿火患”戰(zhàn)役，確保消防安全檢查率達(dá)100%。

　　2、在旅發(fā)大會(huì)、全省第11次黨代會(huì)、黨的“十八大”召開(kāi)期間，開(kāi)展消防安保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。

　　3、各村v居w鎮(zhèn)屬各單位要認(rèn)真落實(shí)消防工作責(zé)任，開(kāi)展重點(diǎn)戶(hù)的防火巡查和消防宣傳。

　　四、農(nóng)村消防工作

　　1、各村(居)要召開(kāi)一次消防安全會(huì)議，制定防火公約，村(居)委會(huì)要與村(居)民小組及村(居)民簽訂防火責(zé)任書(shū)。

　　2、各村(居)要加強(qiáng)“老弱病殘酒”五類(lèi)人員的登記管理，每季度到五類(lèi)人員家庭進(jìn)行一次檢查和宣傳教育;要繼續(xù)推行和落實(shí)“十戶(hù)聯(lián)勤”“五戶(hù)聯(lián)管”防火管理模式，張貼和懸掛“兩分鐘防火法”達(dá)100%。

　　3、各村(居)要組建一支不少于20人的志愿消防隊(duì)，在村寨入口處設(shè)置固定消防宣傳牌或標(biāo)語(yǔ)。

　　五、消防宣傳教育

　　1、開(kāi)展《消防法》宣傳、教育活動(dòng)，提高廣大人民群眾的消防法制意識(shí)。

　　2、各村(居)要將“兩分鐘防火法”張貼和懸掛到家家戶(hù)戶(hù)，并在村寨入口處設(shè)置固定消防宣傳牌或標(biāo)語(yǔ)。

　　3、學(xué)校、衛(wèi)生院和企業(yè)等重點(diǎn)單位要結(jié)合自身實(shí)際，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生、教師、職工及從業(yè)人員進(jìn)行宣傳教育，以各種形式開(kāi)展消除火災(zāi)隱患活動(dòng)。

　　六、派出所消防管理

　　1、要明確消防專(zhuān)兼職民警并實(shí)行分片管理，建立一支治安、防火、滅火合一應(yīng)急隊(duì)伍。

　　2、每個(gè)季度對(duì)重點(diǎn)村寨、重點(diǎn)戶(hù)和“六小場(chǎng)所”至少開(kāi)展1次消防安全檢查和宣傳工作。

　　七、火災(zāi)事故控制

　　各村(居)、鎮(zhèn)屬各單位較大以上火災(zāi)事故和火災(zāi)實(shí)行零指標(biāo)考核，對(duì)失職、瀆職的責(zé)任人嚴(yán)格追究責(zé)任。

　　____鎮(zhèn)人民政府:(蓋章) 負(fù)責(zé)人：(簽字)

　　責(zé)任單位：(蓋章) 負(fù)責(zé)人:(簽字)

　　2016年__月__日

　　治安消防管理責(zé)任書(shū)(三)

　　為進(jìn)一步落實(shí)消防安全責(zé)任，全面構(gòu)筑社會(huì)消防安全“防火墻”工程，根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)消防工作的意見(jiàn)》等法律法規(guī)，結(jié)合我區(qū)實(shí)際制定本責(zé)任書(shū)。

　　一、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處要加強(qiáng)對(duì)消防工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立組織，落實(shí)責(zé)任，主要領(lǐng)導(dǎo)是本轄區(qū)、本單位的消防安全第一責(zé)任人，對(duì)消防工作負(fù)總責(zé)。將消防工作納入政府工作計(jì)劃，加大投入，每季度至少召開(kāi)1次會(huì)議，及時(shí)研究部署消防安全工作。

　　二、責(zé)任制建立

　　各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處要根據(jù)本轄區(qū)的實(shí)際制定《消防安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)》，與村(居)委會(huì)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))直單位以及所屬企業(yè)簽訂責(zé)任書(shū)，將責(zé)任和任務(wù)分解落實(shí)到人，形成“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)依法監(jiān)管、單位全面負(fù)責(zé)、公民積極參與”的消防管理模式。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處制定的《消防安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)》一式三份，簽訂單位各留存一份，交區(qū)消防安全委員會(huì)一份。

　　三、消防基礎(chǔ)建設(shè)

　　1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要在新農(nóng)村建設(shè)的同時(shí)，將市政消火栓建設(shè)與自來(lái)水改造工程同步規(guī)劃實(shí)施，在今年10月底前保證轄區(qū)內(nèi)市政消火栓不少于5個(gè)，并將消火栓增設(shè)分布圖于今年10月底前上報(bào)區(qū)消防安全委員會(huì)辦公室。

　　2、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要積極加強(qiáng)政府專(zhuān)職消防隊(duì)建設(shè)，擔(dān)負(fù)起本轄區(qū)一般火災(zāi)的撲救任務(wù)，同時(shí)編制消防規(guī)劃專(zhuān)篇。

　　四、宣傳教育

　　在元旦春節(jié)、午收、秋收、廟會(huì)等重要節(jié)假日和活動(dòng)期間，組織開(kāi)展消防宣傳活動(dòng)，并有圖片、文字記錄。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府年內(nèi)應(yīng)對(duì)村(居)委會(huì)主任進(jìn)行消防安全培訓(xùn)不少于2次。利用廣播電視、宣傳欄等方式定期進(jìn)行防火安全宣傳，普及消防知識(shí)。深入開(kāi)展“進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)家庭”的消防宣傳“五進(jìn)”活動(dòng)和“防火墻”工程建設(shè)工作。

　　五、消防專(zhuān)項(xiàng)治理

　　在元旦、春節(jié)、五一、十一等重要節(jié)假日期間，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府要開(kāi)展消防安全專(zhuān)項(xiàng)檢查，做到有部署、有落實(shí)、有反饋、有記錄，組織公安派出所依法實(shí)施消防監(jiān)督，加大執(zhí)法力度，嚴(yán)肅查處消防違法行為。對(duì)易燃易爆?；飞a(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、經(jīng)營(yíng)、使用，公共娛樂(lè)場(chǎng)所、人員密集場(chǎng)所、重點(diǎn)防火單位、“五小場(chǎng)所”等消防安全容易出現(xiàn)問(wèn)題的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行經(jīng)常性檢查，督促落實(shí)消防安全制度，及時(shí)整改火災(zāi)隱患，杜絕出現(xiàn)重特大火災(zāi)和亡人火災(zāi)事故。

　　六、獎(jiǎng)懲

　　區(qū)政府每年對(duì)落實(shí)《消防安全目標(biāo)責(zé)任書(shū)》情況進(jìn)行考評(píng)驗(yàn)收。對(duì)落實(shí)情況較好的將給予表彰獎(jiǎng)勵(lì);對(duì)責(zé)任書(shū)中明確規(guī)定完成時(shí)限的工作任務(wù),完成任務(wù)目標(biāo)較好的給予表彰，對(duì)未完成任務(wù)的給予通報(bào)批評(píng)。有重大火災(zāi)隱患未及時(shí)整改的、發(fā)生死亡1人以上及重特大火災(zāi)事故、一次火災(zāi)直接損失超過(guò)10萬(wàn)元的，施行一票否決，區(qū)政府將依法追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)責(zé)任。

　　此責(zé)任書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份存檔備查，自簽訂之日起生效。

　　____區(qū)人民政府 (鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道)

　　簽名： 簽名：

　　治安消防管理責(zé)任書(shū)(四)

　　為加強(qiáng)公司消防安全管理工作，預(yù)防和堵絕火災(zāi)危害，確保人身、財(cái)產(chǎn)安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防法》和瀘州市政府有關(guān)法律、法規(guī)，貫徹“預(yù)防為主、防消結(jié)合”的方針。結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本責(zé)任規(guī)定，望各部門(mén)安全負(fù)責(zé)人積極支持，互相配合，共同遵守。

　　一、公司消防安全由人資中心行政部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，各部門(mén)設(shè)立義務(wù)消防隊(duì)(員)。

　　二、各部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人是各自所屬范圍的消防安全責(zé)任人，對(duì)消防安全工作負(fù)全面責(zé)任。

　　三、由各部門(mén)指定義務(wù)消防員，并呈報(bào)行政部備案。

　　四、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行下列消防安全義務(wù)：

　　(一)落實(shí)公司消防安全管理措施和消防安全操作規(guī)程。

　　(二)負(fù)責(zé)本部門(mén)消防安全宣傳教育和消防知識(shí)培訓(xùn)，定期進(jìn)行滅火技術(shù)訓(xùn)練。

　　(三)負(fù)責(zé)內(nèi)部防火安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止、糾正、違章行為，并消除火災(zāi)隱

　　(四)負(fù)責(zé)維護(hù)管理，保證消防器材的正常、有效使用，不得阻塞和遮擋。

　　(五)負(fù)責(zé)維護(hù)安全疏散指示標(biāo)志和應(yīng)急照明設(shè)施，保證安全出口、防火卷簾、消防安全疏散指示標(biāo)志、應(yīng)急照明、機(jī)械排煙送風(fēng)等設(shè)施處于正常狀態(tài)。

　　(六)保證疏散通道、安全出口的暢通。不得占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上設(shè)置影響疏散的障礙物，不得封閉安全出口，不得遮擋安全疏散指示標(biāo)志。

　　(七)發(fā)生火災(zāi)，及時(shí)報(bào)警、并迅速組織撲救和人員疏散。不得不報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)火警，或者隱瞞火災(zāi)情況。

　　(八)火災(zāi)撲滅，及時(shí)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，接受事故調(diào)查并如實(shí)提供火災(zāi)事故情況。未經(jīng)公安消防機(jī)構(gòu)許可，不得進(jìn)入、撤除、清理火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。

　　(九)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他消防安全義務(wù)。

　　五、各部門(mén)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)管理消防栓與水泵接合器，定期檢查，保持良好狀態(tài)

　　六、公司保安隊(duì)負(fù)責(zé)監(jiān)察各部門(mén)的消防安全管理、檢查工作。

　　七、嚴(yán)格遵守安全用電管理規(guī)定，嚴(yán)禁超負(fù)荷使用電器，嚴(yán)禁亂接臨時(shí)用電線(xiàn)路，以免發(fā)生事故。

　　八、發(fā)現(xiàn)火警，應(yīng)立即告知公司保安部或撥打火警電話(huà)119。如火情較大，迅速撤離工作場(chǎng)所;如火情較小，立即用手提滅火器滅火。

　　九、根據(jù)消防安全規(guī)定，有下列情形之一的，視情況處以罰款：

　　(一)偷竊、毀壞消防設(shè)施和器材或消防備用水源的處100元罰款。

　　(二)占有疏散通道或者在疏散通道、安全出口上設(shè)置影響疏散的障礙物，封閉安全出口，遮擋安全疏散指示標(biāo)志的處50元罰款。

　　(三)其他影響消防設(shè)施使用的行為的處20元罰款。

　　十、擅自改變消防安全措施用途的，或者不按照《火災(zāi)隱患整改通知書(shū)》內(nèi)容要求進(jìn)行整改的，處安全責(zé)任人的處200元罰款罰款，由此而導(dǎo)致事故的，依法追究刑事責(zé)任

　　十一、各部門(mén)的安全負(fù)責(zé)人，必須服從公安消防機(jī)構(gòu)和公司行政部有關(guān)消防安全方面的管理，對(duì)刁難、辱罵或暴力等手段妨礙消防安全監(jiān)督人員工作的有關(guān)人員，根據(jù)情況，處200元—500元罰款或行政拘留，直至依法追究刑事責(zé)任。

　　十二、本責(zé)任書(shū)自簽署之日起生效。

　　十三、本責(zé)任書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份，同具法律效力。

　　總經(jīng)理簽字：____ 部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字：____

　　日 期： 日 期：

　　治安消防管理責(zé)任書(shū)(五)

　　為貫徹《中華人公民共和國(guó)消防條例》和省市消防部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，落實(shí)“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的消防工作原則，確保物流園區(qū)各單位財(cái)產(chǎn)和人民生命安全，特簽訂本責(zé)任書(shū)。

　　一、責(zé)任單位消防管理的基本要求：

　　1、確定一名主要領(lǐng)導(dǎo)為安全防火責(zé)任人，成立安全防火領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)本單位的消防工作。按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則。逐級(jí)落實(shí)安全防火責(zé)任制，按省市消防重點(diǎn)保衛(wèi)單位暫行規(guī)定執(zhí)行。

　　2、將消防管理工作納入議事日程，做到與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)同計(jì)劃、布置、同檢查、同總結(jié)、同評(píng)比。

　　3、執(zhí)行國(guó)家制定的消防法規(guī)，實(shí)行定點(diǎn)、定人、定職責(zé)的消防管理機(jī)制，應(yīng)做到層層有人管、處處有人抓，切實(shí)把消防工作落實(shí)到實(shí)處。

　　4、消防組織機(jī)構(gòu)健全，責(zé)任單位要有一至兩名現(xiàn)場(chǎng)兼職消防管理人員，健全各種消防防火制度。

　　5、積極開(kāi)展防火宣傳工作，提高員工的消防意識(shí)。

　　6、愛(ài)護(hù)消防設(shè)施，定期檢查，協(xié)助管理單位做好維修保養(yǎng)工作，使各種消防設(shè)施隨時(shí)處于良好的工作狀態(tài)，提高自救能力。

　　7、排列貨物要整齊，杜絕擺放易燃、易爆物品，市場(chǎng)公共范圍內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。

　　8、定期進(jìn)行防火檢查，及時(shí)整改火險(xiǎn)隱患，切實(shí)把火災(zāi)事故消滅在萌芽狀態(tài)。

　　二、責(zé)任目標(biāo)：

　　1、無(wú)火災(zāi)事故。

　　2、不存在較大的火災(zāi)隱患。

　　3、無(wú)違章裝修及違章作業(yè)的現(xiàn)象。

　　4、單位內(nèi)部的消防設(shè)施要完好，無(wú)損壞，保養(yǎng)良好。

　　5、不存放易燃、易爆等化學(xué)危險(xiǎn)品，商品擺放不得堵塞消防設(shè)施及消防通道。

　　6、90%以上的員工要懂得防火、滅火的基本知識(shí)，義務(wù)消防隊(duì)員懂得使用各種消防設(shè)備及對(duì)初起火災(zāi)的撲救及處理。

　　三、考核、獎(jiǎng)懲辦法：

　　對(duì)兩誰(shuí)原則不落實(shí)，領(lǐng)導(dǎo)不重視防火工作、制度不健全、組織不落實(shí)、管理混亂、有重大火險(xiǎn)隱患不整改的責(zé)任單位，管理單位有權(quán)發(fā)出“火險(xiǎn)隱患整改通知書(shū)”，限期整改，對(duì)整改不力的，管理單位有權(quán)停水、停電、責(zé)令停業(yè)整改，并向其主管單位及消防局通報(bào)。由于責(zé)任單位的原因?qū)е禄馂?zāi)事故，相關(guān)責(zé)任應(yīng)由責(zé)任單位承擔(dān)。

　　四、其它：

　　1、本責(zé)任書(shū)一式兩份,責(zé)任單位、管理單位各一份,具同等法律效力。

　　2、本責(zé)任書(shū)自責(zé)任單位和管理單位簽章之日起生效。

　　管理單位(蓋章) 　　　　　 責(zé)任單位(蓋章)

　　防火責(zé)任人/職務(wù)：____ 　　防火責(zé)任人/職務(wù)：____

　　簽 字：____ 　　　　　　　簽 字：____

　　聯(lián)系電話(huà):________ 　　　　聯(lián)系電話(huà):______

　　時(shí) 間：______ 　　　　　　時(shí) 間：_____