租房租賃合同電子版
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由房屋的所有者或經(jīng)營者將其所有或經(jīng)營的房屋交給房屋的消費者使用,房屋消費者通過定期交付一定數(shù)額的租金。下面是小編整理的關(guān)于租房租賃合同電子版,歡迎閱讀!更多合同范本點擊“租賃合同”查看。
租房租賃合同電子版1
甲方(出租方)__________身份證號碼_____________
乙方(承租方)__________身份證號碼_____________
現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方充分了解、協(xié)商,一致達成如下租房合同:
一、房屋的坐落、面積、裝修及設施、設備:_______________________
二、租賃期限:__________,即_____年___月___日至____年___月___日。
三、租金及交納時間:每月________元,乙方應每___月付一次,先付后住。第一次乙方應于甲方將房屋交付同時,將房租付給甲方;第二次及以后付租金,乙方應提前一個月付清。
四、租房押金:乙方應于簽約同時付給甲方押金 _____ 元,到期結(jié)算,多余歸還。
五、租賃期間的其他約定事項:
1、 甲乙雙方應提供真實有效的房產(chǎn)證、身份證等證件。
2、 甲方提供完好的房屋、設施、設備,乙方應注意愛護,不得破壞房屋裝修、結(jié)構(gòu)及設施、設備,否則應按價賠償。
3、 水、電、煤氣、電話、網(wǎng)絡、有線電視等的使用費及物業(yè)、電梯、衛(wèi)生費等所有費用都由乙方支付。 入住日抄見:水___度,電___度,煤氣___度。所有費用乙方應按時付清。
4、 房屋只限乙方使用,乙方不得私自轉(zhuǎn)租、改變使用性質(zhì)或供非法用途。
5、 合同一經(jīng)簽訂,雙方都不得提前解除。租賃期內(nèi),如遇不可抗力因素導致無法繼續(xù)履行本合同的,本合同自然終止,雙方互不承擔違約責任。
6、 甲乙雙方約定,乙方如需開具房租發(fā)票,因此產(chǎn)生的稅費由乙方支付。
7、 此合同未盡事宜,雙方可協(xié)商解決,并作出補充條款,補充條款與本合同有同等效力。雙方如果出現(xiàn)糾紛,先友好協(xié)商,協(xié)商不成的,由人民法院裁定。
8、 本合同經(jīng)簽字(蓋章)生效。
9、 其他約定事項:____________________________
甲乙雙方中任一方有違約情況發(fā)生的,違約方應向守約方支付違約金,違約金為________元,損失超過違約金時,須另行追加賠償。
七、本合同一式兩份,甲乙兩方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):________乙方:(簽字):________
聯(lián)系電話:________聯(lián)系電話:________________
簽約日期:________年_______月______日
租房租賃合同電子版2
出租方(甲方)___________,身份證號碼:_________________________________
承租方(乙方)___________,身份證號碼:_________________________________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,就下列房屋的租賃達成如下協(xié)議:
第一條 房屋基本情況
甲方將自有的坐落在________________________________________________________的房屋出租給乙方使用。
第二條 租賃期限
租賃期共______個月,甲方從___________年_______月______日起將出租房屋交付乙方使用,至___________年_______月______日收回。
第三條 租金
本房屋月租金為人民幣___________元,按月/季度/年結(jié)算。每月月初/每季季初/每年年初_____日內(nèi),乙方向甲方支付全月/季/年租金。
第四條 交付房租期限
乙方應于本合同生效之日起___日內(nèi),將該房屋交付給甲方。
第五條 房屋租賃期間相關(guān)費用說明
乙方租賃期間,水、電、取暖、燃氣、電話、物業(yè)以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用由乙方負擔。租賃結(jié)束時,乙方須交清欠費。
第六條 房屋維護養(yǎng)護責任
租賃期間,乙方不得隨意損壞房屋設施,如需裝修或改造,需先征得甲方同意,并承擔裝修改造費用。租賃結(jié)束時,乙方須將房屋設施恢復原狀。
第七條 租賃期滿
租賃期滿后,如乙方要求繼續(xù)租賃,則須提前___個月向甲方提出,甲方收到乙方要求后___天內(nèi)答復。如同意繼續(xù)租賃,則續(xù)簽租賃合同。同等條件下,乙方享有優(yōu)先租賃的權(quán)利。
第八條 提前終止合同
在房屋租賃期間,任何一方提出終止合同,需提前_____月書面通知對方,經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書,在終止合同書簽訂前,本合同仍有效。
受不可抗力因素影響,甲方必須終止合同時,一般應提前_____個月書面通知乙方。乙方的經(jīng)濟損失甲方不予補償。
第九條 違約責任
在房屋租賃期間,任何一方違反本合同的規(guī)定,依據(jù)事實輕重,按年度須向?qū)Ψ浇患{年度租金的_____%作為違約金。乙方逾期未交付租金的,每逾期一日,甲方有權(quán)按月租金的_____%向乙方加收滯納金。
第十條 本合同頁數(shù),一式2份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,均具有同等效力
甲方(簽章):_________________乙方(簽章):_________________
___________年_________月______日___________年_________月______日
租房租賃合同電子版3
甲方:________________身份證號:________________________________
乙方:________________身份證號:________________________________
丙方:________________身份證號:________________________________
鑒于:
1.甲方與乙方為取得位于___________大樓的房屋的承租權(quán),于___年___月___日簽訂《租賃合作協(xié)議書》;
2.甲方現(xiàn)已成功取得了上述房屋的承租權(quán),___年___月___日,甲方與丙方簽訂《房屋租賃合同》,約定甲方經(jīng)丙方同意后可將租賃物部分轉(zhuǎn)租給乙方。
為明確本協(xié)議各方的相關(guān)權(quán)利與義務,經(jīng)友好協(xié)商訂立本協(xié)議,以茲各方共同遵守:
一、租賃場地、面積
1.坐落于______房產(chǎn),建筑面積______平方米(非居住,有土地使用權(quán)證,無產(chǎn)權(quán)證)。其中一層建筑面積約______平方米,二層建筑面積約______平方米,三層建筑面積約______平方米,四層建筑面積約______平方米,五層建筑面積約______平方米,屋面層約______平方米。
2.丙方同意由甲方將部分租賃場地轉(zhuǎn)租給乙方,乙方租賃使用的房屋面積如下:
一號樓第四層建筑面積______平方米,二號樓第一層建筑面積______平方米,二號樓第二層建筑面積______平方米,四號樓第三層至第五層建筑面積______平方米,四號樓屋面層建筑面積______平方米,四號樓第一層的部分建筑面積______平方米,四號樓第三層建筑面積______平方米,五號樓建筑面積______平方米。
以上合計建筑面積______平方米。
3.甲方分租后,其承租使用的房屋面積如下:
四號樓第一層建筑面積______平方米,四號樓第二層建筑面積______平方米,三號樓第一層至第二層建筑面積______平方米。
以上合計______平方米。
4.本協(xié)議附件一《租賃房屋平面分割圖》,為甲方與乙方具體劃分租賃面積的依據(jù),圖中紅線內(nèi)的面積為甲方原租賃使用的面積。
二、租賃期限
1.本協(xié)議租賃期限為___年,自___年___月___日起至___年___月___日止(其中甲方現(xiàn)已承租的部分房產(chǎn)的租賃期自___年___月___日起至___年___月___日止)。裝修期為___個月,裝修期不計租金。
2.甲方已承租丙方的房產(chǎn)(___大樓___號樓___層,___號樓___層),原租賃期至___年___月___日。租期、租金按甲方與丙方達成的原租賃合同執(zhí)行。甲方首年向丙方支付的租金從___年___月___日起開始按實際租賃天數(shù)計算。
3.本協(xié)議期限屆滿,如丙方繼續(xù)出租,甲方、乙方需要繼續(xù)承租的,應于本協(xié)議屆滿前___個月向丙方提出書面請求,由具備___市國資委認可資質(zhì)的資產(chǎn)評估公司重新評估當年市場租賃租金價格,并以該評估價作為首年租金,每年遞增___%,并另行簽訂租賃合同。否則,丙方有權(quán)按有關(guān)規(guī)定另行公開招租。
4.甲、乙雙方一致確定,如本協(xié)議期限屆滿后雙方繼續(xù)承租的,租金按《租賃合作協(xié)議書》(附件二)所約定的支付方式執(zhí)行。
5.甲方與丙方所約定之租賃期限到期后,甲方若繼續(xù)承租的,甲方承諾由乙方繼續(xù)轉(zhuǎn)租本協(xié)議所約定由乙方轉(zhuǎn)租部分的場地;甲方若不繼續(xù)承租的,由乙方優(yōu)先承租位于_____市___路___號房產(chǎn),建筑面積___平方米的場地。
三、租金
1.甲方第一年應付租金___元(實付___元,已經(jīng)支付完畢),以后每年遞增___%。
2.乙方應付第一年應付租金___元(第一年租金已經(jīng)支付完畢),以后每年遞增___%。
3.甲方與乙方應付的租金,均直接付給丙方,第一年付清一年租金,以后租金每半年一付,分別于每年的___月___日與___月___日前支付。
4.丙方指定以下賬戶為甲、乙雙方的匯租金賬戶:
銀行:________________________
賬戶:________________________
賬號:________________________
四、保證金
1.甲方與乙方可自行報裝水、電轄表,費用由甲方與乙方承擔。甲方應于本協(xié)議簽訂之日向丙方交納保證金___萬元(不計利息),乙方向丙方交納保證金___萬元(不計利息)。在租賃期滿后,甲方與乙方不續(xù)租的,自雙方騰空場地后___個月內(nèi)憑收據(jù)與丙方結(jié)算后退還。
2.租賃期間的水電費,由甲方與乙方分別、獨立與丙方進行結(jié)算。丙方有權(quán)在保證金中各自扣除甲方、乙方拖欠的各種款項,不足部分丙方有權(quán)繼續(xù)向欠款一方追償。
五、丙方對甲方轉(zhuǎn)租的意見
丙方同意本協(xié)議中甲方將其承租的場地部分轉(zhuǎn)租給乙方的約定。
六、違約責任
本協(xié)議自生效之日起,各方應本著誠實守信的原則履行本協(xié)議,任何一方違反本協(xié)議規(guī)定應承擔違約責任,并賠償非違約方的損失。
七、爭議解決
本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,各方應友好協(xié)商解決,若協(xié)商不成,應交由租賃房屋所在地人民法院裁判。
八、其他
1.甲方與丙方于___年___月___日簽訂的《房屋租賃合同》為本協(xié)議附件三,該合同甲方與丙方的相關(guān)約定,涉及乙方權(quán)利與義務的,乙方均予以認可。
2.甲方、乙方對各自租賃部分向丙方承擔責任。
3.本協(xié)議一式___份,經(jīng)甲、乙、丙___方蓋章、簽字后生效。
甲方(簽署):_________
乙方(簽署):_________
丙方(簽署):_________
日期:___年___月___日
租房租賃合同電子版4
出租方(以下簡稱甲方):_____________身份證號碼:________________________
承租方(以下簡稱乙方):_____________身份證號碼:________________________
甲、乙雙方通過友好協(xié)商,就房屋租賃事宜達成協(xié)議如下:
一、租賃地點及設施
1、租賃地址:_____________;房型規(guī)格_____________;居住面積_____________平方米;
2、室內(nèi)附屬設施:____________________________________________
A:電器:____________________________________________________
B:家具:____________________________________________________
二、租用期限及其約定
1、租用期限:甲方同意乙方租用_____年;自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日;
2、房屋租金:每月_____元人民幣;
3、付款方式:按_____支付,另付押金_____元,租房終止,甲方驗收無誤后,將押金退還乙方,不計利息。第一次付款計_____元人民幣;
4、租賃期內(nèi)的水、電、煤氣、電話、有線電視、衛(wèi)生治安費由乙方支付,物業(yè)管理,房屋修繕等費用由甲方支付;
5、租用期內(nèi),乙方有下列情形之一的甲方可以終止合同,收回房屋使用權(quán)、乙方需擔全部責任,并賠償甲方損失:
(1)乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的;
(2)乙方利用承租房屋進行非法活動損害公共利益的;
(3)乙方無故拖欠房屋租金達_____天;
(4)連續(xù)三個月不付所有費用的。
三、雙方責任及義務
1、乙方須按時交納水、電、煤、電話等費用,并務必將以上費用帳單交給甲方,甲方須監(jiān)督檢查以上費用;
2、無論在任何情況下,乙方都不能將押金轉(zhuǎn)換為房屋租金;
3、在租用期內(nèi),甲方必須確保乙方的正常居住,不得將乙方租用的房屋轉(zhuǎn)租(賣)給任何第三者;或在租賃期內(nèi)房租加價;
4、租用期滿后,乙方如需繼續(xù)使用,應提前一個月提出,甲方可根據(jù)實際情況,在同等條件下給予優(yōu)先;
5、在租賃期內(nèi),甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除協(xié)議的,必須提前一個月通知對方,協(xié)商后解除本協(xié)議;
6、乙方入住該物業(yè)應保持周圍環(huán)境整潔做好防火防盜工作,如發(fā)生事故乙方應負全部責任;
7、乙方不得擅自改變室內(nèi)結(jié)構(gòu),并愛惜使用室內(nèi)設施,若人為損壞的將給予甲方相應賠償;如發(fā)生自然損壞,應及時通知甲方,并配合甲方及時給予修復。
四、其它未盡事宜,由甲乙雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成按有關(guān)現(xiàn)行法規(guī)辦理或提交有關(guān)仲裁機關(guān)進行仲裁
本協(xié)議一式_____份,甲、乙雙方各執(zhí)_____份,簽字后即行生效。
甲方簽字:_______________乙方簽字:_______________
聯(lián)系電話:_______________聯(lián)系電話:_______________
________年______月_____日________年______月_____日
租房租賃合同電子版5
轉(zhuǎn)租方:_______________(以下簡稱甲方)
受轉(zhuǎn)租方:_______________(以下簡稱乙方)
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,甲、乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎上,經(jīng)協(xié)商一致,就甲方將其依法承租的房屋轉(zhuǎn)租給乙方使用、收益、由乙方向甲方支付租金等事宜訂立本合同。
第一條、轉(zhuǎn)租房屋的情況
1.甲方依法承租的座落于______區(qū)/縣______路_______號______樓____層_____室的______(公有/非公有)房屋已(書面告知公房出租人/按房屋租賃合同的轉(zhuǎn)租約定/征得房屋出租人書面同意),由甲方將上述承租房屋______(全部/部分)即______號______室(以下簡稱轉(zhuǎn)租房屋)轉(zhuǎn)租給乙方。轉(zhuǎn)租房屋的建筑面積_______平方米。轉(zhuǎn)租房屋平面圖見本合同附件(一)。
2.轉(zhuǎn)租房屋的共用或合同部位的使用范圍和條件:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
由甲、乙雙方在本合同附件(二)中予以明確。
3.現(xiàn)有裝修、附屬設施和設備狀況:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
由甲、乙雙方在本合同附件(三)中予以明確。
第二條、轉(zhuǎn)租用途
1.甲方已向乙方出示該房屋的(租賃合同登記備案證明/租用公房憑證)(編號_________________)。轉(zhuǎn)租房屋的用途為________,乙方承諾按(租賃合同登記備案證明/租用公房憑證)所載明的用途使用轉(zhuǎn)租房屋。
2.乙方保證,在轉(zhuǎn)租期間未事先書面通知甲方,并由甲方按租賃合同的約定取得出租人的書面同意以及按規(guī)定報經(jīng)有關(guān)部門核準前,不擅自改變該房屋使用用途。
第三條、轉(zhuǎn)租期限及交付日期
1.甲、乙雙方約定,甲方于_____年_____月_____日前向乙方交付轉(zhuǎn)租房屋。轉(zhuǎn)租期為______(月/年)。自____年_____月_____日甲方將房屋交付乙方使用起至_____年_____月_____日止。甲方保證該轉(zhuǎn)租期限未超出(租賃合同/前一個轉(zhuǎn)租合同)的租期。
2.轉(zhuǎn)租期滿,甲方有權(quán)收回轉(zhuǎn)租房屋,乙方應如期返還。在租賃合同約定的期限內(nèi),乙方需繼續(xù)承租該房屋的,則應于轉(zhuǎn)租期屆滿前_____(日/月)向甲方提出續(xù)租書面要求,經(jīng)甲方同意后續(xù)簽轉(zhuǎn)租合同。
第四條、租金、支付方式和期限
1.甲、乙雙方約定,轉(zhuǎn)租房屋每日每平方米建筑面積租金為(___________幣)______________元,月租金總計為(______幣)_________元。(大寫:______萬______千______百______拾______元______角整)。
2.乙方應于每月______日前向甲方交付租金。逾期支付的,每逾期一日,則乙方需按日租金的_____%支付違約金。
3.乙方支付租金的方式如下:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
第五條、其它費用
1.在房屋轉(zhuǎn)租期間,乙方使用轉(zhuǎn)租房屋所發(fā)生的水、電及其公攤、煤氣、通訊、設備、物業(yè)管理、公共維修金、__________________等費用由___________(甲方/乙方)承擔。其它有關(guān)費用,均由_______(甲方/乙方)承擔。
2.乙方負責支付的上述費用,計算或分攤辦法、支付方式和時間____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
第六條、房屋使用要求和維修責任
1.在轉(zhuǎn)租期間,乙方發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)租房屋及其附屬設施有損壞或故障時,應及時通知甲方;由甲方按租賃合同的約定,在接到乙方通知后的______日內(nèi)進行維修。逾期不維修的,乙方可代為維修,費用由甲方負責承擔。
2.乙方應合理使用并愛護房屋及其附屬設施。因乙方使用不當或不合理使用,致使轉(zhuǎn)租房屋及其附屬設施損壞或發(fā)生故障的,乙方應負責修復。乙方拒不維修,甲方或出租人可代為維修,費用由乙方承擔。
3.轉(zhuǎn)租期間,甲方保證轉(zhuǎn)租房屋及其附屬設施和設備處于正常的可使用和安全狀態(tài)。甲方或出租人要對該房屋進行檢查、養(yǎng)護的,應提前_____日通知乙方。檢查養(yǎng)護時,乙方應予配合。如因乙方阻撓養(yǎng)護、維修而產(chǎn)生的后果,則一概由乙方負責。
4.在轉(zhuǎn)租期間,出租人需要對轉(zhuǎn)租房屋進行改建、擴建或裝修的,甲方負有告知乙方的義務。具體事宜可由甲、乙雙方另行商定。
5.乙方需裝修房屋或者增設附屬設施和設備的,必須事先通知甲方,由甲方按租賃合同的約定征得出租人的書面同意,按規(guī)定需經(jīng)有關(guān)部門審批的則應報經(jīng)有關(guān)部門核準后方可進行。
第七條、轉(zhuǎn)租房屋的返還
1.除甲方同意乙方續(xù)租外,乙方應在本合同的租期屆滿后的________日內(nèi)應返還轉(zhuǎn)租房屋,未經(jīng)甲方同意逾期返還房屋的,每逾期一日,乙方應按(__________________幣)___________元/平方米向甲方支付房屋占用費。
2.乙方按本合同約定返還該房屋時,應經(jīng)甲方驗收認可,并相互結(jié)清各自的費用,方可辦理退租手續(xù)。
第八條、轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓和交換
1.在轉(zhuǎn)租期間,乙方再轉(zhuǎn)租房屋須事先書面通知甲方,并由甲方按租賃合同的約定征得出租人的書面同意。
2.乙方向甲方承諾,在轉(zhuǎn)租期間不將該房屋承租權(quán)轉(zhuǎn)讓給他人或與他人承租的房屋交換使用。
第九條、合同的解除和終止
1.在轉(zhuǎn)租期間,租賃合同被解除的,本合同也隨之終止,因本合同終止使乙方遭受損失的,甲方應按月租金的_____倍向乙方支付違約金。如支付的違約金不足抵付乙方損失的,甲方還應負責賠償。但下列情況除外:
(1)該房屋占用范圍的土地使用權(quán)依法提前收回的;
(2)該房屋因社會公共利益或城市建設需要被依法征用的或者拆遷的。
(3)該房屋毀損、滅失或者被鑒定為危險房屋的;
(4)轉(zhuǎn)租房屋出租前已設定抵押、現(xiàn)被處分,而甲方、乙方在簽訂租賃、轉(zhuǎn)租合同之時已被告知的。
2.甲、乙雙方同意,有下列情形之一的,一方可書面通知另一方解除本合同。違反合同的一方,應向另一方按月租金______倍支付違約金;支付的違約金不足抵付違約給對方造成損失的,還應賠償損失與違約金的差額部分。
(1)甲方未按時交付該房屋,經(jīng)乙方催告后___________日內(nèi)仍未交付的;
(2)甲方交付的該房屋不符合本合同的約定,致使不能實現(xiàn)租賃目的的;或甲方交付的房屋存在缺陷,危及乙方安全的。
(3)乙方未按本合同約定,擅自改變房屋用途,致使房屋損壞的;
(4)因乙方原因造成房屋主體結(jié)構(gòu)損壞的;
(5)乙方擅自轉(zhuǎn)租該房屋、轉(zhuǎn)讓該房屋承租權(quán)或與他人交換各自承租的房屋的;
(6)乙方逾期不支付租金累計超過___個月的。
第十條、違約責任
除本合同其他條款約定的違約責任外,甲乙雙方還應承擔以下違約責任:
l.轉(zhuǎn)租房屋交付時存在缺陷的,甲方應自交付之日起的___日內(nèi)進行修復,逾期不修復的,甲方同意減少租金,并變更本合同租金條款。
2.在房屋轉(zhuǎn)租期間,非依本合同約定,甲方擅自解除本合同,提前收回轉(zhuǎn)租房屋的,甲方應按月租金的_____倍向乙方支付違約金。若支付的違約金不足抵付乙方損失的,甲方還應負責賠償。
3.乙方未按約定或者超出約定范圍和要求裝修房屋或者增設附屬設施的,甲方可以要求乙方(恢復房屋原狀/賠償損失)。
4.房屋轉(zhuǎn)租期間,非依本合同約定,乙方中途擅自退租的,乙方應按月租金的_____倍向甲方支付違約金,若支付的違約金不足抵付甲方損失的,乙方還應負責賠償。
第十一條、爭議解決
因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議,均提請仲裁委員會按照該會仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。
第十二條、合同生效及登記備案
1.本合同經(jīng)雙方當事人簽字(蓋章)之日起生效。
2.本合同一式____份。正本____份,雙方各執(zhí)____份;副本____份,雙方各執(zhí)____份。正副文本具有同等法律效力。
3.本合同之附件均為本合同不可分割之部分。本合同及其附件內(nèi),空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等法律效力。本合同如有未盡事宜,須經(jīng)雙方協(xié)商做出補充約定,補充約定與本合同具有同等法律效力。
4.本合同及其附件和補充約定中未涉及的事項,均遵照中華人民共和國有關(guān)法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。
5.自本合同生效之日起____日內(nèi),由(甲方/乙方)持本合同及有關(guān)證明文件向________申請轉(zhuǎn)租合同登記備案。凡變更、終止本合同的,由(甲方/乙方)負責在本合同變更、終止之日起的_______日內(nèi),向原登記機構(gòu)辦理變更、終止登記備案手續(xù)。因(甲方/乙方)未辦理房屋轉(zhuǎn)租合同登記備案或變更、終止登記備案引起的法律糾紛,由(甲方/乙方)承擔一切責任。
轉(zhuǎn)租方(甲方):__________受轉(zhuǎn)租方(乙方):_____________
法定代表人:(簽章)________法定代表人:(簽章)________
身份證號碼:______________身份證號碼:______________
電話:_____________________電話:_____________________
日期:_____年_____月_____日日期:_____年_____月_____日