兒童醫(yī)療保險(xiǎn)作用

　　雖然醫(yī)保政策在改革過(guò)程中逐步增加了覆蓋范圍，不少地區(qū)都將少兒納入了基本醫(yī)保范圍，但社會(huì)醫(yī)保“低保障、廣覆蓋”的原則決定了其保障限制多、用藥種類(lèi)覆蓋少的特點(diǎn)，尤其是各種新式診療手段、新型特效藥物，不僅非常昂貴，而且均屬于自費(fèi)范疇。

　　更令人擔(dān)憂的是我國(guó)醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療水平高的城市醫(yī)院往往出現(xiàn)“一床難求”的窘境，惡劣的住院環(huán)境、繁雜的就診及報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，都令人在就醫(yī)時(shí)心力交瘁。

　　另一方面，孩子的免疫系統(tǒng)尚未強(qiáng)固、抵抗力低，相比成年人，更容易收到病菌的感染;并且兒童的器官機(jī)能尚未發(fā)育健全、適應(yīng)能力差，正是疾病的高發(fā)階段。特別是0～6歲的幼兒，容易患一些小毛小病，如感冒、咳嗽、肺炎、支氣管炎等，住院風(fēng)險(xiǎn)也較高。

　　此外，孩子天性喜歡探索世界，殊不知意外往往就這樣發(fā)生，有時(shí)盡管小傷小碰，但由于兒童抵抗力較低，產(chǎn)生交叉感染或者誘發(fā)他癥的情況也較多，住院和治療費(fèi)用也不菲。

　　針對(duì)這些情況，為了彌補(bǔ)社保缺點(diǎn)，加強(qiáng)孩子的醫(yī)療保障水平，家長(zhǎng)是很有必要給孩子增加必要的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)，保證孩子的健康成長(zhǎng)的。

　　兒童醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任

　　在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)，依據(jù)保險(xiǎn)公司的相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司將承擔(dān)如下的少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任：

　　在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人自合同生效日零時(shí)起因意外傷害原因或自合同生效日零時(shí)起滿30 日后(若續(xù)保，則續(xù)保合同項(xiàng)下沒(méi)有該 30 日的限制)因疾病原因在醫(yī)院住院治療，對(duì)其自住院之日起 90 日內(nèi)發(fā)生的、符合當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用分情況承擔(dān)給付住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金的責(zé)任：

　　情況一：若被保險(xiǎn)人參加了當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則保險(xiǎn)公司扣除當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他途徑(包括但不限于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位和本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)所予補(bǔ)償后的余額按下表的比例一分段計(jì)算住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。

　　情況二：若被保險(xiǎn)人未參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則保險(xiǎn)公司扣除其他途徑(包括但不限于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位和本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)所予補(bǔ)償后的余額按下表的比例二分段計(jì)算住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。

　　兒童醫(yī)療責(zé)任免除

　　因下述一種或多種情形導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

　　1. 投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害;

　　2. 被保險(xiǎn)人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;

　　3. 被保險(xiǎn)人醉酒，斗毆，故意自傷，服用、吸食或注射毒品;

　　4. 被保險(xiǎn)人酒后駕駛，無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē);

　　5. 被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物;

　　6. 被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)，包括但不限于潛水、跳傘、攀巖、探險(xiǎn)、蹦極、駕駛滑翔機(jī)、武術(shù)比賽、摔跤、特技表演、賽馬、賽車(chē)等;

　　7. 未告知的既往癥及保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病;

　　8. 被保險(xiǎn)人患先天性疾病、先天性畸形、遺傳性疾病;

　　9. 被保險(xiǎn)人不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及上述原因引起的并發(fā)癥;

　　10. 被保險(xiǎn)人療養(yǎng)、矯形、視力矯正手術(shù)、美容、牙科保健、康復(fù)治療、健康體檢、非意外事故所致整容手術(shù)或發(fā)生醫(yī)療事故;

　　11. 被保險(xiǎn)人患精神疾病(以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)( ICD-10 )》為準(zhǔn));

　　12. 戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

　　13. 核爆炸、核輻射或核污染。

　　被保險(xiǎn)人因上述情形或于上述期間身故的，本合同效力終止。若對(duì)被保險(xiǎn)人未發(fā)生過(guò)保險(xiǎn)金給付，本公司向投保人退還未滿期凈保費(fèi);否則，不予退還。

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