2017-2018退休人員醫(yī)保政策
2017-2018退休人員醫(yī)保政策
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2017-2018退休人員醫(yī)保政策如下
為了進(jìn)一步完善本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，切實(shí)解決部分參保人員自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的特殊困難，實(shí)施與參保人員年收入掛鉤的醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保綜合減負(fù)”)，制定本實(shí)施辦法。
一、適用對(duì)象
本實(shí)施辦法適用于參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱“參保人員”)。
二、適用條件
參保人員年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年收入一定比例的部分，實(shí)行醫(yī)保綜合減負(fù)，具體如下：
(一)因患大病或大部分喪失勞動(dòng)能力原因無(wú)法就業(yè)的協(xié)議保留社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系人員，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)本市上年度最低生活標(biāo)準(zhǔn)25%以上的部分;
(二)在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%及以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%的25%以上的部分;
(三)在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%至最低工資標(biāo)準(zhǔn)之間的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年收入25%以上的部分;
(四)在職職工年收入在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)以上、職工年平均工資1.5倍以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年收入30%以上的部分;
(五)在職職工年收入在本市上年度職工年平均工資1.5倍以上、3倍以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年收入40%以上的部分;
(六)退休人員年養(yǎng)老金在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%及以下的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%的25%以上的部分;
(七)退休人員年養(yǎng)老金在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)80%至最低工資標(biāo)準(zhǔn)之間的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年養(yǎng)老金25%以上的部分;
(八)退休人員年養(yǎng)老金在本市上年度職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)以上的，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年養(yǎng)老金30%以上的部分。
三、綜合減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)及范圍
(一)符合醫(yī)保綜合減負(fù)條件的參保人員，年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)本實(shí)施辦法第二條規(guī)定比例的，超過(guò)部分的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)減負(fù)90%。
(二)年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)是指在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定現(xiàn)金自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)，即符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)中，按規(guī)定由個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)，其中包括診療項(xiàng)目分類自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用、B等病房分類自負(fù)的床位費(fèi)，以及使用本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品分類自負(fù)的藥品費(fèi)用。
(三)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，不包括以下各項(xiàng)費(fèi)用：
1.按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)其他減負(fù)規(guī)定減負(fù)的醫(yī)療費(fèi)。
2.按照本市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)。
3.按照市總工會(huì)醫(yī)療互助保障計(jì)劃規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)。
四、資金來(lái)源
醫(yī)保綜合減負(fù)資金從本市地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
五、定點(diǎn)醫(yī)療
在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，實(shí)行綜合減負(fù)的參保人員自申請(qǐng)辦理綜合減負(fù)后，原則上實(shí)行門診定點(diǎn)醫(yī)療。參保人員可按有關(guān)規(guī)定選定1所一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如病情需要轉(zhuǎn)診至二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。屬于住院和門診大病醫(yī)療的，仍按照現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定就醫(yī)。
實(shí)行綜合減負(fù)的參保人員，未按上述規(guī)定實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)的，其此后發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，不列入綜合減負(fù)范圍。
六、申請(qǐng)減負(fù)程序
(一)參保人員符合醫(yī)保綜合減負(fù)條件和標(biāo)準(zhǔn)的，可到就近的街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)申領(lǐng)《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)綜合減負(fù)申請(qǐng)表》(簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》，見附件)。
(二)參保人員在按規(guī)定填寫《申請(qǐng)表》后，在職職工應(yīng)由所在單位蓋章證明，未重新就業(yè)的協(xié)保人員及其他無(wú)工作單位的參保人員由所在地街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府的相關(guān)部門審核后蓋章證明。退休人員無(wú)需蓋章證明。
參保人員享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，在《申請(qǐng)表》中填寫本年度已享受的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金額，并由單位蓋章證明。
(三)參保人員持填寫完整的《申請(qǐng)表》、本人社會(huì)保障卡(或醫(yī)療保險(xiǎn)卡)、門急診就醫(yī)記錄冊(cè)和有關(guān)憑證至就近的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心申請(qǐng)綜合減負(fù)。
七、其他事項(xiàng)
參保人員申請(qǐng)本醫(yī)保年度醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保綜合減負(fù)，截至日期為該醫(yī)保年度結(jié)束后的第3年內(nèi)，逾期不予受理。
八、施行日期
本實(shí)施辦法自發(fā)文之日起施行，有效期5年。2016年8月16日至本實(shí)施辦法發(fā)文之日，醫(yī)保綜合減負(fù)按本實(shí)施辦法執(zhí)行。
最新醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)問(wèn)題
一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個(gè)人支付和報(bào)銷比例是多少?
答：2013醫(yī)保年度內(nèi)在上海市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，需先個(gè)人承擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過(guò)以上部分由附加基金支付80%，其余部分個(gè)人自負(fù)。
二、奶奶被診斷為膽囊癌，現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)室。奶奶參加的是上海居民醫(yī)保。請(qǐng)問(wèn)上海居民醫(yī)保報(bào)銷比例多少?
答：根據(jù)規(guī)定上海居民醫(yī)保2013年度內(nèi)報(bào)銷比例分別如下：
1、在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院若發(fā)生符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先現(xiàn)金承擔(dān)300元自負(fù)段，超出部分一級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付35%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付45%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付50%;
2、若發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，每次住院均需支付起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)10%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)20%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)30%。
三、本人長(zhǎng)沙戶籍，嫁到上海在上海上班，6月份產(chǎn)下一孩子。公司沒(méi)有為我繳納生育保險(xiǎn)，但是繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)，請(qǐng)問(wèn)生孩子住院的費(fèi)用可以報(bào)銷嗎?報(bào)銷比例是多少?
答：根據(jù)規(guī)定您享受本市城保外來(lái)人員醫(yī)保待遇。在享受待遇期間發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用(包括分娩住院)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過(guò)以上部分由附加基金支付80%，其余部分個(gè)人自負(fù)。
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