安全第一，在社會的企業(yè)或者學(xué)校等活動室，一定要注意安全，有關(guān)部門也要簽訂責(zé)任書明確自己的職責(zé)。下面是小編給大家?guī)淼陌踩?zé)任書范本，歡迎大家閱讀參考，我們一起來看看吧!

　　關(guān)于安全責(zé)任書的范本(一)

　　1主題內(nèi)容和使用范圍

　　為貫徹落實“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，強化安全管理，使新英加油站生產(chǎn)安全工作安全、健康有序進行，確保我站安全生產(chǎn)奮斗目標(biāo)的實現(xiàn)，依據(jù)安全生產(chǎn)“五同時”以及我站安全生產(chǎn)責(zé)任制的要求，各級部門及各類人員必須明確安全生產(chǎn)責(zé)任，并建立層層落實的責(zé)任機制?，F(xiàn)制定本責(zé)任狀，并共同遵守以下條款:

　　2職責(zé)與權(quán)限

　　2、1職責(zé):明確安全生產(chǎn)責(zé)任，并建立層層落實的責(zé)任機制。

　　2、2權(quán)限:雙方協(xié)商同意簽訂責(zé)任狀。

　　3管理內(nèi)容與方法

　　甲方:________加油站

　　乙方:________加油站班組成員

　　甲方做到:委予乙方管理職權(quán)和管理范圍，提供安全生產(chǎn)條件，對乙方進行經(jīng)常性的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，提出改進工作的意見和建議，并對乙方按中規(guī)定的內(nèi)容實行目標(biāo)責(zé)任考核。

　　3、1考核單位:

　　3、2考核內(nèi)容:輕傷、重傷、“六大事故”(重大人身傷亡事以1人起算)。

　　3、3獎勵:凡具備下列條件的班組和個人，可由加油站安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組推薦討論給予一次性表彰和獎勵。

　　3、3、1發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，及時采取措施，避免了事故發(fā)生。

　　3、3、2在重大隱情或者重大事故中，為搶救國家財產(chǎn)或者員工生命財產(chǎn)的有功人員。

　　3、3、3采用先進技術(shù)或管理辦法為改善勞動條件，實施安全生產(chǎn)效果顯著者。

　　3、3、4對安全生產(chǎn)提出了合理化建議，采納后效果顯著者。

　　3、3、5對在創(chuàng)建安全合格班組活動中，達到安全優(yōu)秀班組的按加油站規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)獎勵。

　　3、4處罰:

　　3、4、1發(fā)生“六大事故”的班組和個人按的具體規(guī)定處罰。

　　3、4、2對違反安全生產(chǎn)規(guī)章、制度的處罰:

　　(a)員工一般違章行為每人次處罰100元。

　　(b)違章人員認(rèn)識態(tài)度惡劣或違章情節(jié)嚴(yán)重的稱為嚴(yán)重違章;凡是在一年內(nèi)出現(xiàn)第二次違章行為的稱重復(fù)性違章;以上兩種情況每人次處罰200元，并實行停產(chǎn)學(xué)習(xí)教育，情節(jié)嚴(yán)重的還應(yīng)給予行政處分，停產(chǎn)學(xué)習(xí)期間按待崗規(guī)定處理。

　　(c)在自己身邊有人違章而不制止，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)視同違章處罰100元。

　　(d)凡本年度有過違章行為的人員，年終不得授予各種榮獲稱號和物質(zhì)獎勵(技術(shù)創(chuàng)新和搶險救災(zāi)除外)。

　　(e)各崗位員工必須按本崗位的規(guī)定勞保正確穿戴使用，如檢查時發(fā)現(xiàn)未正確穿戴勞保及防護用品的100元/次。

　　(f)凡上級部門檢查時發(fā)現(xiàn)違章違紀(jì)現(xiàn)象被處罰的班組和個人，處罰金額由當(dāng)事人員和班組承擔(dān)。

　　(g)凡車間、廠部、公司及上級主管部門下發(fā)的“隱患整改通知書”逾期不按規(guī)定整改的，如果屬于班組自身原因，每次處罰班組500元。

　　(h)各專業(yè)部門檢查考核所罰款項，屬于自身原因，由班組自己承擔(dān)。

　　(i)凡被處罰的單位或個人由廠部安全員開具“班組違章違紀(jì)處罰通知單”依據(jù)，到財務(wù)交納罰款，凡接到處罰單據(jù)在3日內(nèi)不主動交納罰款金的，每天遞增20%的處罰。

　　乙方做到:

　　(a)堅持站長/班長負(fù)責(zé)制，完成加油站安排的各項生產(chǎn)經(jīng)營任務(wù)，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任制，檢查落實班組成員的安全生產(chǎn)職責(zé)。

　　(b)認(rèn)真貫徹落實黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策、法規(guī)及上級有關(guān)安全生產(chǎn)的指示，加強安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，做到思想到位，責(zé)任到位，工作到位。

　　(c)嚴(yán)格按照加油站的安全生產(chǎn)管理辦法，結(jié)合實際，認(rèn)真組織開展工作，把各項工作、制度、要求落到實處，保證安全目標(biāo)實現(xiàn)。

　　(d)乙方按按時繳足風(fēng)險抵押金。

　　(e)乙方有隱瞞事故不報的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣除當(dāng)年的全部抵押金。

　　簽證部門發(fā)現(xiàn)甲乙方有不遵守中條款的有權(quán)制止，并要求立即糾正。

　　甲方:________

　　乙方:________班組員工

　　甲方代表簽字:________乙方代表簽字:________

　　簽字時間:________年________月________日

　　關(guān)于安全責(zé)任書的范本(二)

　　為了進一步加強安全生產(chǎn)管理，切實保障施工人員的人身安全，杜絕重大事故、減少一般事故，確保全年班組安全生產(chǎn)管理目標(biāo)的實現(xiàn)，特制訂工人安全生產(chǎn)責(zé)任書。

　　1、認(rèn)真學(xué)習(xí)本工種安全技術(shù)操作規(guī)程，熟知安全知識，嚴(yán)格執(zhí)行公司安全規(guī)章制度和各項安全技術(shù)措施，不得違章作業(yè)，不冒險蠻干，有權(quán)拒絕違章指揮。

　　2、堅持上班前自檢制度，對所使用的腳手架、板，施工環(huán)境中的洞口、安全網(wǎng)、電源網(wǎng)等進行全面檢查，排除不安全因素，不符合要求不得施工，加強自我防護。

　　3、要嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)施工方案和安全技術(shù)交底，并且不得任意變更，不得動用非本人操作的機械和電器設(shè)備。

　　4、正確使用防護用品，要衣著整齊，進入現(xiàn)場要佩戴上崗證，高處作業(yè)或危險處作業(yè)必須系好安全帶，要保護施工現(xiàn)場的安全設(shè)施、防護用具、安全標(biāo)志、消費器材等，不得拆除任何防護設(shè)施。

　　5、對各級檢查提出的隱患，按要求及時整改。

　　6、實行文明施工，不得從高處往地面拋擲物品，所用的建筑材料和器材要隨時清理，按類堆放，有條不紊。

　　7、發(fā)生事故或未遂事故，立即向班組長報告，并保護好事故現(xiàn)場，參加事故分析，吸取事故教訓(xùn)，提出改善勞動條件的合理化建議。

　　8、積極參加安全競賽和安全生產(chǎn)活動，接受安全教育及安全技能培訓(xùn)。

　　9、發(fā)揚團結(jié)友愛精神，在安全生產(chǎn)方面做到互相幫助、互相監(jiān)督，對新工人要傳授安全知識，新工人要虛心向老職工學(xué)習(xí)。

　　10、本責(zé)任書由班組長與本班組人員簽定。

　　11、本責(zé)任書自簽字之日生效。

　　班組長(簽字):________責(zé)任人(簽字):________

　　________年________月________日

　　關(guān)于安全責(zé)任書的范本(三)

　　為了嚴(yán)格執(zhí)行煤項目部安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，切實搞好安全生產(chǎn)工作，提高全體職工的自我安全保護意識，防止和杜絕事故和違章現(xiàn)象的發(fā)生，在發(fā)生事故后有章可循，現(xiàn)與各在職職工及各管理人員簽訂，(以下簡稱)以資遵守。

　　一、簽訂的相關(guān)方

　　甲方:________項目部項目經(jīng)理:

　　乙方:________

　　二、雙方的權(quán)利和義務(wù)

　　甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、遵守、和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度，完善安全生產(chǎn)條件，確保安全。

　　2、保證安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，并對由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。

　　3、對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員不得上崗作業(yè)。

　　4、采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備時，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

　　5、在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

　　6、教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　7、為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

　　8、安全生產(chǎn)中涌現(xiàn)的優(yōu)秀車間或優(yōu)秀個人，公司將給予適當(dāng)?shù)莫剟?發(fā)現(xiàn)重大安全隱患者，公司予以特別嘉獎。

　　9、對違規(guī)操作者視情節(jié)輕重給予50元到5000元的罰款，屢教不改者公司有權(quán)進行勸退。安全生產(chǎn)責(zé)任書范本。

　　10、對在生產(chǎn)中因個人過失或違章行為而造成險情或造成小的事故的，公司有權(quán)視情節(jié)輕重對其作出如下處理:警告、處分、開除并處罰款。

　　乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針、政策和上級有關(guān)安全生產(chǎn)的命令、決定、通知、通報。

　　2、對所分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)生產(chǎn)中的安全、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達標(biāo)負(fù)全面責(zé)任，并對項目經(jīng)理負(fù)責(zé)。當(dāng)安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時，必須服從安全。并對采掘等生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的“一通三防”、五大災(zāi)害、五大系統(tǒng)的問題和事故隱患的處理負(fù)全面責(zé)任。參加審定安全工程設(shè)計、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程、安全技術(shù)措施。

　　3、全面抓好掘進生產(chǎn)工作，達到項目部每月生產(chǎn)指標(biāo)。

　　4、負(fù)責(zé)制定、檢查所分管業(yè)務(wù)部門規(guī)章制度和貫徹執(zhí)行。

　　5、負(fù)責(zé)主持召集所分管業(yè)務(wù)部門研究解決安全生產(chǎn)中存在的問題與薄弱環(huán)節(jié)，制定改進措施，并保證實施，同時將實施情況向項目經(jīng)理報告。

　　6、負(fù)責(zé)組織、領(lǐng)導(dǎo)所分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全、質(zhì)量檢查，參加全項目部組織的安全質(zhì)量大檢查。

　　7、加強對施工現(xiàn)場的管理，依據(jù)技術(shù)設(shè)計檢查各類施工是否達到設(shè)計要求，對達不到設(shè)計要求的督促整改，同時在現(xiàn)場指導(dǎo);制止違章指揮和違章作業(yè)現(xiàn)象8、參加分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)發(fā)生的事故的搶救和追查分析處理工作。

　　三、其他

　　1、已簽訂并能自覺遵守安全規(guī)定的人員可上崗作業(yè)，凡未簽訂的人員一律不得上崗。

　　2、已簽訂但未按上述規(guī)定權(quán)利或義務(wù)執(zhí)行工作的將給予嚴(yán)肅的處罰批評，如造成嚴(yán)重后果的，公司有權(quán)利追究其責(zé)任。

　　3、本一式兩份，自簽字之日起生效。

　　項目經(jīng)理(簽字):________

　　時間:________年________月________日-________年________月________日

　　項目生產(chǎn)經(jīng)理(簽字):________

　　關(guān)于安全責(zé)任書的范本(四)

　　為嚴(yán)格責(zé)任界限，確保學(xué)生在校期間的人身安全，根據(jù)國家教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)及文件，結(jié)合我校實際，經(jīng)與學(xué)生家長協(xié)商，特簽訂本安全責(zé)任協(xié)議書。

　　一、因下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故，學(xué)校應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任：

　　1.學(xué)校的校舍、場地、其他公共設(shè)施、學(xué)校提供給學(xué)生使用的學(xué)具、教育教學(xué)設(shè)備不符合國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，或者有明顯不安全因素的;

　　2.學(xué)校的安全保衛(wèi)、消防、設(shè)施設(shè)備等安全管理有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患，而未及時采取措施的;

　　3.學(xué)校對場地、校舍、生活設(shè)施、設(shè)備等維護不當(dāng)?shù)?

　　4.學(xué)校組織學(xué)生參加教育教學(xué)活動或者校外活動，未對學(xué)生進行相應(yīng)的安全教育，并未在可預(yù)見的范圍內(nèi)采取必要的安全措施的;

　　5.學(xué)校違反有關(guān)規(guī)定，組織或者安排未成年學(xué)生從事不適宜未成年人參加的勞動、體育運動或者其他活動的;

　　6.學(xué)生有特異體質(zhì)或者特定疾病，不宜參加某種教育教學(xué)活動，學(xué)校知道或者應(yīng)當(dāng)知道，但未予以必要的注意的;

　　7.學(xué)生在校期間突發(fā)疾病或者受到傷害，學(xué)校發(fā)現(xiàn)，但未根據(jù)實際情況及時采取相應(yīng)的措施導(dǎo)致不良后果的;

　　8.學(xué)校教師或其他工作人員違反教師職業(yè)道德，侮辱、毆打、體罰或變相體罰學(xué)生，或在履行職責(zé)過程中違反工作要求、操作規(guī)程及其他有關(guān)規(guī)定的;

　　9.對未成年學(xué)生擅自離校等與學(xué)生人身安全直接有關(guān)的信息，學(xué)校發(fā)現(xiàn)或者知道，但未及時告知未成年學(xué)生的監(jiān)護人，導(dǎo)致未成年學(xué)生因脫離監(jiān)護人的保護而發(fā)生傷害的;

　　10.學(xué)校有未依法履行職責(zé)的其他情形的。

　　二、學(xué)生或未成年學(xué)生監(jiān)護人由于過錯，有下列情形之一，造成學(xué)生傷害事故，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任:

　　1.學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度、紀(jì)律，實施按其年齡和認(rèn)知能力應(yīng)當(dāng)知道具有危險或者可能危及他人的行為的;

　　2.學(xué)生的行為具有危險性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的;

　　3.學(xué)生或者監(jiān)護人知道學(xué)生有特異體質(zhì)或患有特定疾病，但未告知學(xué)校的;

　　4.未成年學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)責(zé)任的;

　　5.在放學(xué)或放假期間，學(xué)生自行到校活動、自行滯留學(xué)校期間發(fā)生意外事故的;

　　6.學(xué)生突發(fā)急病，學(xué)校已經(jīng)及時采取了救護措施仍發(fā)生意外的;

　　7.學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)或返校、離校途中發(fā)生事故的;

　　8.學(xué)生自我傷害造成傷殘死亡的;

　　9.學(xué)生自身或者學(xué)生之間各種原因造成意外傷害的;

　　10.學(xué)生在學(xué)校明令禁止的活動區(qū)域內(nèi)活動或自帶危險物品、器具造成傷害的;

　　11.在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中(學(xué)校的場地、器械、保護措施并無缺陷)發(fā)生意外傷害的;

　　12.學(xué)生或者未成年學(xué)生監(jiān)護人有其他過錯造成傷害的;

　　三、學(xué)校免責(zé)范圍

　　(一)因下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故，學(xué)校已履行了相應(yīng)責(zé)任，行為并無不當(dāng)?shù)?，不承?dān)責(zé)任:

　　1.傷害事故的發(fā)生于學(xué)校的設(shè)施無關(guān)，或者雖與學(xué)校的設(shè)施有關(guān)，但學(xué)校的設(shè)施并無缺陷的;

　　2.學(xué)?；蚶蠋熉男辛藨?yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免的發(fā)生的;

　　3.來自學(xué)校外部且學(xué)校無力防范的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的;

　　4學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)，學(xué)校不知道或者難以知道的;

　　5.學(xué)生自殺、自傷的;

　　6.在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發(fā)生意外的;

　　7.學(xué)校教職工履行職責(zé)，進行正常的批評教育，出現(xiàn)意外后果的;

　　8.學(xué)生未到?；蛩阶噪x校，學(xué)校已經(jīng)通知監(jiān)護人，學(xué)生因此造成社會傷害或意外事故的;

　　9擅自到校內(nèi)設(shè)立警示標(biāo)識或明令禁止的區(qū)域玩耍造成意外事故的;

　　(二)下列情形下發(fā)生的造成學(xué)生人身損害后果的，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)?，不承?dān)事故責(zé)任，事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其他有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：

　　1.在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生意外的;

　　2.在學(xué)生不請假自行外出或者擅自離校期間發(fā)生意外的;

　　3.在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生發(fā)生意外的;

　　4.其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍以外發(fā)生的。

　　四、本協(xié)議自簽字之日起生效，有校期為學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間。

　　五、本協(xié)議未涉及之處以國家教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定為準(zhǔn)。

　　學(xué)校(蓋章)：__________ 學(xué)生監(jiān)護人簽字：__________

　　學(xué)生簽字：__________ 班級：__________

　　_____年_____月_____日

　　關(guān)于安全責(zé)任書的范本(五)

　　甲方：________________ 乙方：________________

　　甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就乙方為乙方安全駕駛公務(wù)車輛及安全責(zé)任的承擔(dān)事宜，達成以下協(xié)議：

　　一、甲、乙雙方簽訂協(xié)議的目的：

　　在于明確車輛所有人(甲方)和車輛駕駛?cè)?乙方)就車輛安全使用事宜及乙方駕駛可能發(fā)生的安全責(zé)任承擔(dān)，使甲、乙方雙方以本協(xié)議承擔(dān)各自的責(zé)任，最大限度保障車輛的安全使用。 二、本協(xié)議的期限

　　本協(xié)議吳固定期限協(xié)議，自協(xié)議生效之日至乙方不再駕駛甲方車輛時止。

　　三、甲方給乙方提供的車輛情況

　　甲方提供給乙方駕駛的車輛號為：________，顏色為：________，車輛車牌號為：________。

　　四、甲、乙雙方義務(wù)

　　1、甲方義務(wù)

　　①負(fù)責(zé)辦理車輛的各種保險及各種必備行駛手續(xù)、保證車輛合法使用。

　?、谪?fù)責(zé)繳納車輛稅費。

　?、圬?fù)責(zé)車輛定期保養(yǎng)、維修、以維護件完好。

　　2、乙方義務(wù)

　?、僖曳奖仨毐ＷC具備合法的駕駛資格，保證自行駕駛，未經(jīng)甲方不允許不得轉(zhuǎn)讓其他人使用。

　　②乙方應(yīng)該認(rèn)真掌握其使用車輛的各種性能和操作方法，每月實施定期檢查，保證車況完好。

　?、圩袷亟煌ㄒ?guī)則，嚴(yán)禁酒后開車，保證行車安全。

　　五、事故責(zé)任的承擔(dān)

　?、僭诠ぷ鲿r間外(私自駕駛)發(fā)生交通事故，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　3、其它賠償責(zé)任

　?、儆梢曳降脑蛟斐绍囕v扣押、罰款損失，由乙方自行承擔(dān)。

　?、谝曳綉?yīng)按甲方指定廠家對車輛進行維修，由乙方擅自維修造成的損失由乙方承擔(dān)。

　?、垡曳綉?yīng)該時刻注意防盜、放搶、防火、確保車輛安全。在工作時間或在其它執(zhí)行公務(wù)時間若因乙方的過時造成車輛遺失，被盜、被搶、火災(zāi)或其它車輛損害情形由甲、乙方負(fù)責(zé)賠償損失。

　?、茉诠ぷ鲿r間或在其它執(zhí)行公務(wù)時間非因乙方的過失造成成車輛的遺失、被盜、被搶、火災(zāi)、損失由甲方承擔(dān)。

　?、萦捎谝曳斤嬀?、麻醉物以及將車輛私自借與他人使用造成的任何損失由乙方承擔(dān)。

　　4、本協(xié)議涉及的交通事故責(zé)任的認(rèn)定以法定機關(guān)的認(rèn)定為準(zhǔn)。

　　5、唄協(xié)議及的車輛被盜、被搶、火災(zāi)之事以機關(guān)認(rèn)定為準(zhǔn)。

　　六、生效及其它

　　1、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　2、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　3、一年內(nèi)能認(rèn)真履行本協(xié)議，并非發(fā)生任何不安全責(zé)任事故，獎勵駕駛?cè)藛T1000元整。

　　甲方(簽名)： ________________ 乙方(簽名)： ________________

　　法定代表人(簽名)： ______________

　　______年______月______日