七年級(jí)學(xué)生安全責(zé)任書
為了在校學(xué)生健康快樂的學(xué)習(xí)，學(xué)校要切實(shí)做好學(xué)生的安全工作，要求學(xué)生及家長(zhǎng)配合學(xué)校做好學(xué)生的安全工作。以下是小編給大家整理的七年級(jí)學(xué)生安全責(zé)任書，希望對(duì)大家有所幫助，歡迎閱讀與借鑒。感興趣的朋友可以了解一下。
七年級(jí)學(xué)生安全責(zé)任書1
為了進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校安全保衛(wèi)工作，杜絕安全責(zé)任事故發(fā)生，保障廣大師生的生命安全及財(cái)產(chǎn)不受損害，維護(hù)學(xué)校良好的育人環(huán)境。根據(jù)上級(jí)教育行政主管部門精神，結(jié)合學(xué)校實(shí)際，特制定《學(xué)生安全責(zé)任書》，希望家長(zhǎng)、學(xué)校共同承擔(dān)起教育孩子的責(zé)任，確保學(xué)生安全、健康的成長(zhǎng)。
1、學(xué)校及家長(zhǎng)要經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行交通、飲食、游泳、防火、用電等方面的安全教育，不騎摩托車，不乘坐摩的以及“三無(wú)”車輛。杜絕意外傷亡事故的發(fā)生。
2、注意飲食衛(wèi)生，不吃腐爛變質(zhì)、過期、“三無(wú)”食品，堅(jiān)決杜絕飲食中毒事件發(fā)生。保持教室及集體場(chǎng)所的衛(wèi)生，避免流行性疾病的傳播。
3、參加體育活動(dòng)時(shí)注意安全，活動(dòng)時(shí)要檢查體育場(chǎng)地和器材是否符合體育活動(dòng)安全和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，劇烈活動(dòng)前要作好充分的準(zhǔn)備，聽從教師指揮，以確保安全。
4、正確處理同學(xué)關(guān)系，相互尊重，相互幫助，團(tuán)結(jié)友愛。不喝酒、不打架、不盜竊他人財(cái)物，不與校外不法青年勾結(jié)。敢于同擾亂學(xué)校秩序、侵害學(xué)生人身的違法犯罪行為作斗爭(zhēng)。
5、增強(qiáng)消防意識(shí)，不違章用電、用火，不抽煙、不點(diǎn)蠟燭、不放鞭炮，杜絕火災(zāi)發(fā)生。
6、學(xué)生因病因事不能到校，要及時(shí)通知班主任。中途離開校園要先向班主任申請(qǐng)，班主任批條、門衛(wèi)老師登記后方可離開。
7、按時(shí)作息，準(zhǔn)時(shí)到校，未經(jīng)家長(zhǎng)同意不得在外住宿，也不準(zhǔn)留宿其他人。
8、不準(zhǔn)帶水果刀、管制刀具及其它傷人器械入校。
9、不準(zhǔn)勒索他人錢物，如被勒索，要及時(shí)向班主任，家長(zhǎng)或有關(guān)部門報(bào)告。
10、不看不健康書籍，不進(jìn)游戲廳、網(wǎng)吧、錄像廳等不適合未成年人的場(chǎng)所。
11、注意人身安全，禁止翻越圍墻、攀登樓梯扶手及其它欄桿、窗口等，上、下樓梯時(shí)按規(guī)定慢速、有序、靠右行，不在樓道打鬧、玩耍。
12、不穿奇裝異服，不戴首飾及裝飾物，不燙發(fā)、不染發(fā)、不留長(zhǎng)發(fā)、女生不化妝。不帶手機(jī)、隨身聽、高檔微型等設(shè)備入校。
13、 學(xué)生之間發(fā)生沖突后，家長(zhǎng)要按正規(guī)渠道向?qū)W校反映，冷靜、理智、妥善的解決。禁止教師、家長(zhǎng)體罰或變相體罰學(xué)生。
良好的教學(xué)秩序是提高教育教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生健康成長(zhǎng)的重要保證，為維護(hù)正常的教學(xué)秩序杜絕違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生，每個(gè)同學(xué)都要認(rèn)真遵守《學(xué)生安全目標(biāo)責(zé)任書》，如有違犯，學(xué)校將依據(jù)《學(xué)生意外傷害事故處理辦法》之規(guī)定以及我校校規(guī)執(zhí)行。
此責(zé)任書一式兩份，一份由家長(zhǎng)保存，一份由家長(zhǎng)簽后班主任保存。
班主任簽：
家長(zhǎng)簽： 學(xué)生簽：
七年級(jí)學(xué)生安全責(zé)任書2
為了加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的教育和管理，確保學(xué)生在校期間正常地學(xué)習(xí)，健康地成長(zhǎng)，為青少年健康成長(zhǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境，根據(jù)《義務(wù)教育法》、《教師法》和《未成年人保護(hù)法》等法規(guī)的要求，結(jié)合學(xué)校實(shí)際特與家長(zhǎng)簽訂學(xué)生人身安全責(zé)任書。
一、學(xué)校方面
1、經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育、法制教育，學(xué)校應(yīng)結(jié)合校內(nèi)的實(shí)際情況，對(duì)學(xué)生提出具體要求，使學(xué)生明確安全事故可能涉及的方面。增強(qiáng)學(xué)生的安全意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生自我保護(hù)能力，做到警鐘長(zhǎng)鳴。
2、學(xué)校應(yīng)經(jīng)常對(duì)校舍和教育教學(xué)設(shè)施進(jìn)行檢查，及時(shí)采取措施，排除安全隱患。
3、學(xué)校對(duì)在校生病及發(fā)生意外或者不按學(xué)校要求私自回家的學(xué)生，及時(shí)通知家長(zhǎng)。
二、家長(zhǎng)方面
1、根據(jù)《未成年人保護(hù)法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，父母或其它監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法履行對(duì)子女的監(jiān)護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)，并遵守國(guó)家各級(jí)政府制訂的法律法規(guī)。
2、 教育子女在學(xué)校要聽從老師的教導(dǎo)，遵守學(xué)校規(guī)章制度，
3、父母或其他監(jiān)護(hù)人應(yīng)教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì)，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險(xiǎn)的地方去玩。如學(xué)生不遵守校紀(jì)校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的，學(xué)校負(fù)責(zé)處理事件，根據(jù)情節(jié)輕重，責(zé)成當(dāng)事人家長(zhǎng)承擔(dān)一切責(zé)任。
4、父母或其他監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)并督促學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間按時(shí)上課、活動(dòng)，如果無(wú)履行請(qǐng)假手續(xù)學(xué)生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發(fā)生的一切事故，責(zé)任有父母或其它監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。
5、放學(xué)和上學(xué)父母或其他監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)按時(shí)接送，否則在途中發(fā)生的一切人身財(cái)產(chǎn)安全事故，由家長(zhǎng)或其他監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)，如：學(xué)生放學(xué)后不回家，私自在學(xué)校、路上、街上、工程工地、河灘、荒山或與校外人員玩耍造成的人身財(cái)產(chǎn)安全事故，責(zé)任有其父母或其它監(jiān)護(hù)人承擔(dān)，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。教育子女離校期間，在家或外出的活動(dòng)安全，有外出活動(dòng)須有家長(zhǎng)親自陪同，詳細(xì)指導(dǎo)活動(dòng)以防不測(cè)。確保學(xué)生在家或其它任何場(chǎng)所的人身安全。
6、有乘坐送子車的學(xué)生，應(yīng)乘坐手續(xù)齊全的車輛，家長(zhǎng)要與車主簽定安全責(zé)任狀。學(xué)生放學(xué)后到坐車期間的安全由車主負(fù)責(zé)，這一時(shí)段發(fā)生一切事故，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。
7、在校外住宿學(xué)生家長(zhǎng)要與房主簽訂安全責(zé)任狀，確保學(xué)生住宿安全。
監(jiān)護(hù)人簽名：_______________ 聯(lián)系電話：_______________
____________________初級(jí)中學(xué)
年 月 日
七年級(jí)學(xué)生安全責(zé)任書3
為了全面落實(shí)縣教育局關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生假期安全工作的通知精神，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生安全教育，提高學(xué)生的安全意識(shí)，確保學(xué)生假期生活安全，學(xué)?，F(xiàn)提出如下措施，并與學(xué)生、家長(zhǎng)簽訂靈安小學(xué)學(xué)生假期安全責(zé)任書。內(nèi)容如下：
l、家長(zhǎng)要對(duì)學(xué)生進(jìn)行法制教育，學(xué)習(xí)普法常識(shí)。使學(xué)生自覺維護(hù)社會(huì)秩序，做到不打架斗毆。不傷害他人，不損壞國(guó)家、集體和他人利益，確保學(xué)生不發(fā)生人身傷害事故。監(jiān)護(hù)子女不抽煙、不喝酒、不賭博。
2、在日常生活中，家長(zhǎng)密切關(guān)注學(xué)生的假期活動(dòng)，特別注意交通、溺水、防火、防電、防風(fēng)、防洪、防盜、食品衛(wèi)生等。必須要求學(xué)生不得進(jìn)入營(yíng)業(yè)性歌舞廳、電子游戲廳、網(wǎng)吧等營(yíng)業(yè)性?shī)蕵穲?chǎng)所;保證學(xué)生不玩火，不隨便動(dòng)用電器，預(yù)防煤氣中毒;無(wú)父、母陪伴，不允許子女到河流、水庫(kù)、游泳池等危險(xiǎn)地方游泳、玩水;不爬墻，不爬樹，不在較高的架子上玩耍，不到有危險(xiǎn)的地方等。幫助孩子有計(jì)劃地、愉快地、安全地渡假。
3、每位家長(zhǎng)必須時(shí)刻關(guān)注學(xué)生安全，經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全常識(shí)教育。切實(shí)擔(dān)負(fù)起孩子假期的監(jiān)護(hù)責(zé)任。提醒孩子增強(qiáng)安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格遵守《小學(xué)生守則》和日常行為規(guī)范，自覺遵守交通規(guī)則等等。假期學(xué)生安全事故家長(zhǎng)負(fù)有主要的責(zé)任。
4、我校開展經(jīng)典教育已有三年，家長(zhǎng)應(yīng)配合學(xué)校為孩子營(yíng)造經(jīng)典化的環(huán)境，引導(dǎo)孩子讀好書、看名著、觀名片、聽美樂、賞名畫、覽美景。作為家長(zhǎng)，應(yīng)該為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)良好的生活、學(xué)習(xí)環(huán)境，這是每一個(gè)家長(zhǎng)的職責(zé)。
5、家長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常與孩子交流，引導(dǎo)孩子開展一些有意義的假期活動(dòng)，讓孩子多動(dòng)腦、動(dòng)手、動(dòng)口，開闊視野，增長(zhǎng)見識(shí)，豐富孩子的假期生活。鼓勵(lì)子女幫助父母做家務(wù)和參加有益的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。
6、請(qǐng)家長(zhǎng)督促孩子認(rèn)真完成學(xué)校與教師布置的各項(xiàng)暑假作業(yè)。多做些有意義的事。
孩子的健康成長(zhǎng)是我們共同的目標(biāo)，讓我們家校攜手，共同做好學(xué)生的假期安全工作!
學(xué)生班級(jí)： 學(xué)生姓名：
班主任簽名： 家長(zhǎng)簽：
七年級(jí)學(xué)生安全責(zé)任書4
為使學(xué)校安全責(zé)任制和安全責(zé)任追究制得到全面落實(shí)，促進(jìn)社會(huì)、家庭、學(xué)校對(duì)學(xué)生安全工作的重視，依法保護(hù)學(xué)生、學(xué)校的合法權(quán)益，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，結(jié)合本校的實(shí)際，特制定本責(zé)任狀：
一、各班級(jí)、各位學(xué)生家長(zhǎng)要認(rèn)真學(xué)習(xí)、宣傳政府關(guān)于學(xué)校安全工作的文件精神，貫徹“安全第一”、“安全責(zé)任重于泰山”的思想，按照“樹立安全意識(shí)，加強(qiáng)安全教育，健全安全措施，減少傷亡事故”的要求，做到一級(jí)抓一級(jí)，層層落實(shí)責(zé)任制，確保師生安全和學(xué)校正常的教學(xué)秩序.
二、家長(zhǎng)應(yīng)配合學(xué)校教育學(xué)生嚴(yán)格遵守本責(zé)任狀，關(guān)注子女在家與在校的活動(dòng)，不得允許學(xué)生參加有礙身心健康和不安全的活動(dòng)。
三、學(xué)生應(yīng)自覺服從學(xué)校教育管理，尊重家長(zhǎng)教誨，自覺履行下列各項(xiàng)規(guī)定，關(guān)愛自身與他人的安全，做到自愛、自律、自理、自強(qiáng)。
(1)學(xué)生不得私自到水庫(kù)、溪流、池塘等地游泳、戲水。
(2)學(xué)生在公路上行走，必須遵守交通規(guī)則，不準(zhǔn)騎自行車，嚴(yán)禁學(xué)生乘坐無(wú)牌無(wú)證的車輛和農(nóng)用車輛。
(3)禁止學(xué)生持有管制刀具、打架斗毆、偷竊他人財(cái)物、破壞公共財(cái)物。嚴(yán)禁學(xué)生帶鞭炮等危險(xiǎn)物品進(jìn)入學(xué)校。
(4)學(xué)生不得帶明火進(jìn)入校園，不得在宿舍使用火籠、蠟燭等。
(5)家長(zhǎng)要對(duì)學(xué)生進(jìn)行食品衛(wèi)生安全教育，教育學(xué)生不買“三無(wú)”食品，不吃過期、變質(zhì)、不衛(wèi)生的食物，杜絕食品中毒事故發(fā)生。
(6)學(xué)生不得進(jìn)入游戲機(jī)室、網(wǎng)吧等不宜涉足的營(yíng)業(yè)性?shī)蕵沸缘膱?chǎng)所。
(7)在校園內(nèi)不追逐、嬉鬧，上下樓梯、樓道不擁擠，應(yīng)自覺維護(hù)秩序，不爭(zhēng)先恐后。
四、學(xué)生因不遵守學(xué)校各項(xiàng)制度而發(fā)生的安全事故，由學(xué)生自行負(fù)責(zé)。
本責(zé)任狀由學(xué)生、班主任、學(xué)生家長(zhǎng)、學(xué)校簽(蓋章)，有效期一學(xué)年。
學(xué)校簽章：班主任簽名：
學(xué)生家長(zhǎng)簽名：學(xué)生簽名：
七年級(jí)學(xué)生安全責(zé)任書5
甲方：________________(學(xué)校)
乙方：________________(學(xué)校學(xué)生及家長(zhǎng))
安全問題直接關(guān)系到每個(gè)學(xué)生及家庭的幸福，應(yīng)給予高度重視。為了進(jìn)一步增強(qiáng)師生安全防范能力，遵守各項(xiàng)安全規(guī)定，讓家長(zhǎng)與學(xué)校一起加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的安全教育與管理，使廣大學(xué)生健康成長(zhǎng),依據(jù)《中學(xué)生守則》、《中學(xué)生日常行為規(guī)范》與《學(xué)生傷害事故處理辦法》及有關(guān)法律法規(guī)，特對(duì)安全責(zé)任簽定以下協(xié)議：
第一條、甲方對(duì)學(xué)生安全紀(jì)律的規(guī)定：
1、學(xué)生必須嚴(yán)格遵守縣教育局及就讀學(xué)校的安全、紀(jì)律規(guī)定，嚴(yán)格約束自己的言行
2、嚴(yán)禁到教學(xué)樓、辦公樓、宿舍樓頂去做任何事或玩耍;
3、嚴(yán)禁在房檐、窗下、巖下、坎下看書學(xué)習(xí)或逗留玩耍;
4、嚴(yán)禁在樓臺(tái)、過道追逐打鬧，推壓陽(yáng)臺(tái)欄桿，下樓、梯坎時(shí)嚴(yán)禁推擠、追逐;
5、嚴(yán)禁私自到江、河、塘、水庫(kù)等不安全處洗澡、洗衣物等;
6、打掃清潔時(shí)，要確保安全，嚴(yán)禁身體探出窗外抹擦玻璃;
7、嚴(yán)禁在校內(nèi)外聚眾尋釁滋事、打架斗毆，更不準(zhǔn)攜帶管制刀具、槍械、易燃易爆物品等進(jìn)入校園;
8、嚴(yán)禁私拉亂接電線，不得在教室、寢室使用電爐、電炊壺等，嚴(yán)禁在教室、宿舍等處玩火、燒煮食物等，嚴(yán)禁在宿舍區(qū)點(diǎn)油燈、蠟燭等;
9、嚴(yán)禁學(xué)生抽煙、喝酒，更不得酗酒、吸毒;
10、嚴(yán)禁男女生互串宿舍、嚴(yán)禁留宿校外人員;
11、嚴(yán)禁學(xué)生及校外人員在校內(nèi)騎車;
12、必須遵守交通規(guī)則，注意交通安全;騎車不得超速、超載行駛，不準(zhǔn)強(qiáng)行超車，不準(zhǔn)騎車追逐嬉戲;
13、學(xué)生在校期間不得隨意出校門(包括課間休息、課間操、早晚自習(xí)期間)，住校生在放學(xué)或下晚自習(xí)后均不得隨意出校門。有事需要出校時(shí)必須向班主任和門衛(wèi)請(qǐng)假，經(jīng)同意后方可離校。
14、住校生不得到校外留宿，必須按時(shí)就寢。
15、嚴(yán)禁學(xué)生在沒有家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)下到校外租房留宿;
16、嚴(yán)禁到校外上網(wǎng)或到兩室兩廳一房一吧(電子游戲室、臺(tái)球室、卡拉OK廳、舞廳、茶房、網(wǎng)吧)玩耍;
17、嚴(yán)禁與他校學(xué)生結(jié)伙玩耍，更不得與社會(huì)青年來往;
18、上課期間，學(xué)生不得以任何借口相互串聯(lián)。周末有班級(jí)確需聯(lián)誼時(shí)，必須事先向所在學(xué)校的班主任、政教處報(bào)告，經(jīng)同意后方可進(jìn)行;
19、學(xué)生患疾病或出現(xiàn)其它意外情況，必須及時(shí)報(bào)告班主任、后勤，配合學(xué)校和醫(yī)院的救治;
20、遵守學(xué)校規(guī)定的其他安全條例。
第二條、甲方的安全責(zé)任：
1、負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全紀(jì)律教育：
(1)利用班團(tuán)活動(dòng)、集會(huì)、廣播、學(xué)習(xí)園地、櫥窗等陣地對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全紀(jì)律教育;
(2)定期或不定期邀請(qǐng)兼職教師舉行安全法紀(jì)報(bào)告會(huì)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全、紀(jì)律、法制教育;
2、對(duì)于學(xué)生發(fā)生以下傷害、死亡或財(cái)產(chǎn)損失等事故，學(xué)校和教師均不承擔(dān)任何責(zé)任：
(1)私自下水游泳死亡或負(fù)傷;
(2)私自亂拉電線、點(diǎn)蠟燭及吸煙、吸毒等致人死亡、傷害及造成財(cái)產(chǎn)損失;
(3)酗酒致人傷亡;
(4)故意翻窗爬墻及樓道上打鬧追逐致人死亡或傷殘;
(5)違反規(guī)定騎車致人死亡或傷殘;
(6)借故報(bào)復(fù)他人致人死亡或傷殘;
(7)違反規(guī)定接觸或破壞學(xué)校重要安全設(shè)施、有毒藥品致人死亡、傷殘及造成財(cái)產(chǎn)損失;
(8)學(xué)生放學(xué)離校以及在校外發(fā)生傷害事故(包括在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;在學(xué)生自行外出或者離校期間發(fā)生的;在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外學(xué)生自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫０l(fā)生的);
(9)地震、雷擊、臺(tái)風(fēng)、洪水等不可抗拒的自然因素造成的傷害;
(10)來自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶然性侵害造成的傷害;
(11)學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)學(xué)校不知道或難于知道的傷害;
(12)學(xué)生自殺、自傷的;
(13)在對(duì)抗性或具有風(fēng)險(xiǎn)性的體育競(jìng)賽活動(dòng)發(fā)生意外傷害的。
第三條、乙方的安全責(zé)任：
1.學(xué)生必須嚴(yán)格遵守本協(xié)議第一條中的各項(xiàng)規(guī)定;
2.學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)有對(duì)子女進(jìn)行安全紀(jì)律教育和管理的責(zé)任;
3.學(xué)生違反本協(xié)議而造成第二條第2款中的各項(xiàng)死亡、傷害及財(cái)產(chǎn)損失情形，均由乙方(學(xué)生及家長(zhǎng))承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任：
4.學(xué)生或者未成年學(xué)生監(jiān)護(hù)人由于過錯(cuò)，有下情形之一，造成學(xué)生傷害事故，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任：
(1)學(xué)生違反法律法規(guī)的規(guī)定，違反社會(huì)公共行為準(zhǔn)則、學(xué)校的規(guī)章制度或紀(jì)律，實(shí)施按其年齡和認(rèn)識(shí)能力應(yīng)當(dāng)知道具有危害或可能危及他人的行為的;
(2)學(xué)生行為具有危險(xiǎn)性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽勸阻、拒不改正的;
(3)學(xué)生或者其監(jiān)護(hù)人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告之學(xué)校的;
(4)未成年學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護(hù)人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應(yīng)監(jiān)護(hù)職責(zé)的;
(5)學(xué)生或者未成年學(xué)生監(jiān)護(hù)人有其他過錯(cuò)的。
5、 甲、乙各方在指定的地方簽名，明確本協(xié)議的要求和承諾對(duì)學(xué)生安全教育的責(zé)任。
四、學(xué)生通宵不歸或到網(wǎng)吧等場(chǎng)所玩耍所出問題，概由乙方負(fù)責(zé)。學(xué)生嚴(yán)重違反校規(guī)校紀(jì)，經(jīng)累教不改者，將退回原籍。
五.協(xié)議為格式合同，在雙方簽定前甲方對(duì)每一條款都作必要的解釋，乙方對(duì)不了解或者不明確的內(nèi)容都提出處理并獲得滿意答復(fù)時(shí)正式簽字。
六.本協(xié)議自簽字之日起生效，學(xué)生在本校畢業(yè)后自行失效。
甲方簽字(蓋章)：高石九年制學(xué)校(電話： )
班 級(jí)：_____年級(jí)_____班
乙方簽字(蓋章)：_____學(xué)生_____家長(zhǎng)(電話： )
年 月 日