肺血栓栓塞癥的名詞解釋_病理生理_鑒別診斷_治療措施
肺血栓栓塞癥的名詞解釋
肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。
肺血栓栓塞癥的病理生理
1，引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%～90%)。盆腔靜脈叢亦是血栓的重要來源。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入、留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療，使來源于上腔靜脈徑路的血栓較以前增多。右心腔來源的血栓所占比例較小。
2，肺動脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。一般認(rèn)為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過程。栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)一定程度后，通過機(jī)械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓;右心室后負(fù)荷增高，右心室壁張力增高，至一定程度引起急性肺源性心臟病，右心室擴(kuò)大，可出現(xiàn)右心功能不全，回心血量減少，靜脈系統(tǒng)淤血;右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功能受損，導(dǎo)致心排出量下降，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克;主動脈內(nèi)低血壓和右心房壓升高，使冠狀動脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)，加之PTE時心肌耗氧增加，可致心肌缺血，誘發(fā)心絞痛。
3，栓塞部位的肺血流減少，肺泡無效腔量增大;肺內(nèi)血流重新分布，通氣/血流比例失調(diào);右心房壓升高可引起功能性閉合的卵圓孔開放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流;神經(jīng)體液因素可引起支氣管痙攣;毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血;栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡萎陷，呼吸面積減小;肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張;如累及胸膜，則可出現(xiàn)胸腔積液。以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥，代償性過度通氣(低碳酸血癥)或相對性低肺泡通氣。
4，由于肺組織接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內(nèi)氣體彌散等多重氧供，故PTE 時很少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心肺疾病或病情嚴(yán)重，影響到肺組織的多重氧供，才有可能導(dǎo)致肺梗死。
5，PTE 所致病情的嚴(yán)重程度取決于以上機(jī)制的綜合作用。栓子的大小和數(shù)量、多個栓子的遞次栓塞間隔時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢，對發(fā)病過程和預(yù)后有重要影響。
若急性PTE后肺動脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復(fù)發(fā)生PTE，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)，繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭。
肺血栓栓塞癥的鑒別診斷
由于PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，以至臨床上漏診與誤診率極高。做好PTE的鑒別診斷，對及時檢出、診斷PTE有重要意義。
(一)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)
一部分PTE患者因血流動力學(xué)變化，可出現(xiàn)冠狀動脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點(diǎn)，冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動態(tài)變化。需注意，PTE與冠心病有時可合并存在。
(二)肺炎
當(dāng)PTE有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其同時合并發(fā)熱時，易被誤診為肺炎。肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。
(三)特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓
CTEPH通常肺動脈壓力高，出現(xiàn)右心肥厚和右心衰竭，需與特發(fā)性肺動脈高壓相鑒別。CTPA等檢查顯示CTEPH有肺動脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動脈高壓則無肺動脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需與其他類型肺動脈高壓相鑒別。
(四)主動脈夾層
PTE可表現(xiàn)胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需與主動脈夾層相鑒別，后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。
(五)其他原因所致的胸腔積液
PTE患者可出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液，需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。其他疾病有其各自臨床特點(diǎn)，胸腔積液檢查常有助于作出鑒別。
(六)其他原因所致的暈厥
PTE有暈厥時，需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。
(七)其他原因所致的休克
PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。
肺血栓栓塞癥的治療措施
一、急救措施
l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。
2. 糾正急性右心衰竭(多巴胺等)
3. 防治休克。
4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。
二、溶栓治療
1、溶栓指征：溶栓時間窗一般規(guī)定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，這一時間窗的規(guī)定并不是絕對的。目前公認(rèn)的溶栓治療適應(yīng)癥為大塊肺血栓栓塞癥，其特征為右心功能不全，伴低血壓或心源性休克。對此類患者如無治療禁忌癥，應(yīng)積極、迅速給予溶栓治療。
2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。
3、相對禁忌：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺;2個月內(nèi)的缺血性腦卒中;10天內(nèi)的胃腸道出血;15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);難以控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg);近期曾行心肺復(fù)蘇;血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;嚴(yán)重的肝、腎功能不全;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。
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