醫(yī)學知識：肺結核介紹

　　結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部結核感染最為常見。排菌者為其重要的傳染源。人體感染結核菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽档突蚣毎閷У淖儜B(tài)反應增高時，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。

　　病因

　　結核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨使用一種抗結核藥而較快產(chǎn)生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀

　　有較密切的結核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱(午后為著)、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調等;呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。

　　2.體征

　　肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異，早期、小范圍的結核不易查到陽性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語顫增強，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時，胸壁飽滿，叩診濁實，語顫和呼吸音減低或消失。

　　3.肺結核的分型和分期

　　(1)肺結核分型 ①原發(fā)性肺結核(Ⅰ型) 肺內滲出病變、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大的啞鈴狀改變的原發(fā)綜合征，兒童多見，或僅表現(xiàn)為肺門和縱隔淋巴結腫大。②血型播散型肺結核(Ⅱ型) 包括急性粟粒性肺結核和慢性或亞急性血行播散型肺結核兩型。急性粟粒型肺結核：兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一致密度相等，分布均勻的粟粒狀陰影，隨病期進展，可互相融合;慢性或亞急性血行播散型肺結核：兩肺出現(xiàn)大小不一、新舊病變不同，分布不均勻，邊緣模糊或銳利的結節(jié)和索條陰影。③繼發(fā)型肺結核(Ⅲ型) 本型中包括病變以增殖為主、浸潤病變?yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蚩斩礊橹鞯亩喾N改變。浸潤型肺結核：X線常為云絮狀或小片狀浸潤陰影，邊緣模糊(滲出性)或結節(jié)、索條狀(增殖性)病變，大片實變或球形病變(干酪性—可見空洞)或鈣化;慢性纖維空洞型肺結核：多在兩肺上部，亦為單側，大量纖維增生，其中空洞形成，呈破棉絮狀，肺組織收縮，肺門上提，肺門影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫。④結核性胸膜炎(Ⅳ型) 病側胸腔積液，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為致密陰影，上緣呈弧形。

　　(2)分期 ①進展期 新發(fā)現(xiàn)的活動性肺結核，隨訪中病灶增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞擴大，痰菌檢查轉陽性，發(fā)熱等臨床癥狀加重。②好轉期 隨訪中病灶吸收好轉，空洞縮小或消失，痰菌轉陰，臨床癥狀改善。③穩(wěn)定期 空洞消失，病灶穩(wěn)定，痰菌持續(xù)轉陰性(1個月1次)達6個月以上;或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉陰1年以上。

　　檢查

　　1.白細胞計數(shù)

　　正?；蜉p度增高，血沉增快。

　　2.痰結核菌

　　采用涂片、集菌方法，抗酸染色檢出陽性有診斷意義。也可行結核菌培養(yǎng)、動物接種，但時間長。結核菌聚合酶聯(lián)反應(PCR)陽性有輔助診斷價值。

　　3.結核菌素試驗

　　舊結核菌素(OT)或純化蛋白衍生物(PPD)皮試，強陽性者有助診斷。

　　4.特異性抗體測定

　　酶聯(lián)吸附試驗，血中抗PPD-IgG陽性對診斷有參考價值。

　　5.胸腔積液檢查

　　腺苷脫氨酶(ADA)含量增高有助于診斷，與癌性胸腔積液鑒別時有意義。

　　6.影像學檢查

　　胸部X線檢查為診斷肺結核的必備手段，可判斷肺結核的部位、范圍、病變性質、病變進展、治療反應、判定療效的重要方法。

　　診斷

　　根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查即可做出診斷。

　　鑒別診斷

　　1.原發(fā)綜合征應與淋巴瘤、胸內結節(jié)病、中心型肺癌和轉移癌鑒別。

　　2.急性血行播散型肺結核，應與傷寒、腦膜炎、敗血癥、塵肺、肺泡細胞癌、含鐵血黃素沉著癥相鑒別。

　　3.浸潤型肺結核要與各類肺炎、肺膿腫、肺真菌病、肺癌、肺轉移癌、肺囊腫和其他肺良性病變鑒別。

　　治療

　　1.藥物治療

　　藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施，合理化治療是指對活動性結核病堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。

　　(1)早期治療 一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;

　　(2)聯(lián)用 根據(jù)病情及抗結核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效;

　　(3)適量 根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量;

　　(4)規(guī)律 患者必須嚴格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;

　　(5)全程 乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程通常為6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規(guī)范治療，療效高達98%，復發(fā)率低于2%。

　　2.手術治療

　　外科手術已較少應用于肺結核治療。對大于3厘米的結核球與肺癌難以鑒別時，復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌轉陰者，或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有：支氣管黏膜活動性結核病變，而又不在切除范圍之內者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術。手術前后病人無例外也要應用抗結核藥。1993年我國胸外科在肺結核、肺癌外科手術適應證學術研討會上，提出肺結核手術適應證如下：

　　(1)空洞性肺結核手術適應證 ①經(jīng)抗結核藥物初治和復治規(guī)則治療(約18個月)，空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，尤其是結核菌耐藥的病例;②如反復咯血、繼發(fā)感染(包括真菌感染)等，藥物治療無效者;③不能排除癌性空洞者;④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。

　　(2)結核球手術適應證 ①結核球經(jīng)規(guī)則抗結核治療18個月，痰菌陽性，咯血者;②結核球不能除外肺癌者;③結核球直徑>3厘米，規(guī)則化療下無變化，為相對手術適應證。

　　(3)毀損肺手術適應證 經(jīng)規(guī)則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發(fā)感染者。

　　(4)肺門縱隔淋巴結核手術適應證 ①經(jīng)規(guī)則抗結核治療，病灶擴大者;②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者;③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，干酪性肺炎，內科治療無效者;④不能排除縱隔腫瘤者。

　　(5)大咯血急診手術適應證 ①24小時咯血量>600毫升，經(jīng)內科治療無效者;②出血部位明確;③心肺功能和全身情況許可;④反復大咯血，曾出現(xiàn)過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

　　(6)自發(fā)性氣胸手術適應證 ①氣胸多次發(fā)作(2～3次以上)者;②胸腔閉式引流2周以上仍繼續(xù)漏氣者;③液氣胸有早期感染跡象者;④血氣胸經(jīng)胸腔閉式引流后肺未復張者;⑤氣胸側合并明顯肺大皰者;⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術。

　　預防

　　1.控制傳染源

　　及時發(fā)現(xiàn)并治療。

　　2.切斷傳播途徑

　　注意開窗通風，注意消毒。

　　3.保護易感人群

　　接種卡介苗，注意鍛煉身體，提高自身抵抗力。