作者：包永昌 胡曉文 方志華 陸士榮
【摘要】本文研究了成人肺炎X線表現(xiàn)與分型，X線檢查的價(jià)值與限度。
【關(guān)鍵詞】肺炎 實(shí)質(zhì) 間質(zhì) X線表現(xiàn) 分型 價(jià)值 限度
300例肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)取于實(shí)用內(nèi)科學(xué)[1]：1.新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴有胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。4.白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。其中1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺腫瘤等，CAP診斷可成立。
1 資料與方法
本組300例取自我院2008至2010三年間有完整資料、診斷明確的內(nèi)科住院病例。
統(tǒng)計(jì)如下：
1.1臨床資料
1.1.1平均年齡59.88歲，其中最大97歲，最小16歲。
1.1.2臨床癥狀 發(fā)熱、咳嗽、咳痰125例；咳嗽、咳痰112例；單純發(fā)熱55例；單純胸痛5例；單純咳血1例；腹痛1例；胸悶1例；另有伴發(fā)咳血14例；伴發(fā)胸痛18例。
1.1.3白細(xì)胞異常178例，正常122例。
1.2X線表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)
1.2.1分型統(tǒng)計(jì) 實(shí)質(zhì)（肺泡）性肺炎149例；間質(zhì)性肺炎129例；混合型肺炎22例。
1.2.2形態(tài)學(xué)統(tǒng)計(jì)
1.2.2.1實(shí)質(zhì)性肺炎 大片影（大葉）10例；中片影（節(jié)段）48例；單發(fā)小片影（小葉）21例；其中3例周圍有小結(jié)節(jié)影；一側(cè)多發(fā)小片影41例，其中周圍有小結(jié)節(jié)影3例；兩下肺多發(fā)小片影18例，其中周圍有小結(jié)節(jié)影3例；彌漫性（超過(guò)3個(gè)肺區(qū)）小片影3例2%，其中1例伴小結(jié)節(jié)影；彌漫性、模糊小結(jié)節(jié)陰影（腺泡）2例；球形陰影5例；伴有少量胸腔積液13例。中片影有時(shí)周邊出現(xiàn)小片影，未予統(tǒng)計(jì)。
1.2.2.2實(shí)質(zhì)性肺炎肺區(qū)分布統(tǒng)計(jì) 右上肺4%；右中肺16%；右下肺37%；左上肺4%；左中肺4%；左下肺36%。
1.2.2.3X線片顯示率 節(jié)段性肺炎中有3例正位片不能顯示而側(cè)位片顯示呈條片影；節(jié)段性肺炎中有1例X線正側(cè)位胸片未顯示而CT顯示右肺下葉背段一薄片影。
1.2.2.4間質(zhì)性肺炎 均以小點(diǎn)（小結(jié)節(jié)）、線、網(wǎng)狀影出現(xiàn)，其中伴有磨玻璃陰影15例，未見(jiàn)合并胸腔積 液。
1.2.2.5間質(zhì)性肺炎分布區(qū)域 一個(gè)肺區(qū)46例；兩個(gè)肺區(qū)60例；三個(gè)肺區(qū)以上23例。其中99%以上發(fā)生在中下肺區(qū)。
1.2.2.6混合性肺炎 片狀陰影與網(wǎng)、線、點(diǎn)狀陰影共存。22例涉及28個(gè)肺區(qū)，其中右上2例；右中4例；右下11例；左上1例；左下10例。
1.3年齡與肺炎類型的關(guān)系（見(jiàn)表1）
表1
年齡 實(shí) 質(zhì)性 間質(zhì)性 混合型
大于75歲 52% 36.9% 10.9%
75-66歲 46.3% 46.3% 7.2%
65-56歲 41.66% 52.08% 6.0%
55-36歲 52.7% 44.6% 3.0%
小于36歲 52.6% 39.4% 7.8%
1.4實(shí)質(zhì)性肺炎分型與年齡的關(guān)系（見(jiàn)表2）
年齡 大葉 節(jié)段 小葉
<75歲 4（40%） 10（15.8%） 17（24.6%）
75～66歲 1（10%） 18（28.5%） 17（24.6%）
65～56歲 1（10%） 8（12.7%） 11（15.9%）
55～36歲 1（10%） 20（31.7%） 15（21.7%）
>36歲 3（30%） 7（11.0%） 9（13.0%）
1.5提示細(xì)菌感染者之肺炎類型統(tǒng)計(jì)
1.5.1咳黃色痰患者之肺炎類型（計(jì)92例）：實(shí)質(zhì)肺炎47.8%；間質(zhì)肺炎45.6%；混合肺炎6.5%。
1.5.2白細(xì)胞異常者之肺炎類型（計(jì)178例）：實(shí)質(zhì)肺炎44.3%；間質(zhì)肺炎47.7%；混合肺炎7.8%。
1.5.3痰培養(yǎng)出鏈球菌之肺炎類型（21例）：實(shí)質(zhì)肺炎8例；間質(zhì)肺炎12例；混合肺炎1例。
2 討論
2.1關(guān)于肺炎的分型
2.1.1分型的目的是更好的掌握病變的全貌，并認(rèn)識(shí)病理基礎(chǔ)及不典型表現(xiàn)。實(shí)用內(nèi)科學(xué)指出[1]抗生素時(shí)代肺炎分類從以X線形態(tài)為基礎(chǔ)的解剖分類轉(zhuǎn)為按病原分類，這是肺炎歷史上的重要轉(zhuǎn)變。但從影像診斷學(xué)的角度出發(fā)，從解剖基礎(chǔ)上進(jìn)行分類，對(duì)肺炎的病因、治療、觀察病情與療效，仍是必要的。
2.1.2按本組300例的觀察，我們按X線形態(tài)學(xué)的解剖基礎(chǔ)分為：實(shí)質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺炎、混合性肺炎三個(gè)基本類型。
2.1.3最近也有文獻(xiàn)把肺炎分成肺泡性肺炎、間質(zhì)性肺炎、混合性肺炎[2]。但我們認(rèn)為稱實(shí)質(zhì)性肺炎為宜，也與間質(zhì)性肺炎相對(duì)稱。
2.1.4根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)分析，我們又把實(shí)性肺炎分成大葉性（大片影）、節(jié)段性（中片影）、小葉性（小片影）、腺泡性（模糊小結(jié)節(jié)影）四個(gè)亞型。腺泡成為肺病變的最小顯影單位，文獻(xiàn)上已有定論只是發(fā)生率甚低，根據(jù)我們初步的經(jīng)驗(yàn)，多在中重度肺氣腫的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。
2.1.5據(jù)本次統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)質(zhì)性肺炎以小葉性多見(jiàn)，而大葉性、節(jié)段性只占39%，且與年齡之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為青壯年多發(fā)生大葉（節(jié)段）性肺炎，老年人多發(fā)生小葉性肺炎，我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果則兩者沒(méi)有區(qū)別。
2.2關(guān)于X線檢查的意義
2.2.1X線檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)病變、估計(jì)病情、指導(dǎo)治療的作用數(shù)十年來(lái)早以得到認(rèn)可，對(duì)于病因診斷X線形態(tài)學(xué)分析幾乎是沒(méi)有意義。
2.2.2文獻(xiàn)指出對(duì)病原學(xué)有診斷意義的X線表現(xiàn)只有金葡菌肺炎及肺炎桿菌性肺炎。
2.2.3關(guān)于X線檢出率或漏診率 這一情況未見(jiàn)文獻(xiàn)上有報(bào)告。說(shuō)明胸片檢查有漏診的可能，只是漏診率很低，如果CT檢查增多，漏診率會(huì)增加。
2.3關(guān)于鑒別診斷
2.3.1與肺結(jié)核的鑒別是經(jīng)常遇到的情況。我們常用的方法是建議臨床先抗炎一周左右復(fù)查，如病灶沒(méi)有變化則應(yīng)考慮肺結(jié)核，反之則為肺炎。
2.3.2罕見(jiàn)情況是與肺炎型肺癌及其他浸潤(rùn)性的病變鑒別，也只有通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察才能解決。
2.4本組有7例不符合實(shí)用內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但按肺炎治療而痊愈。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]實(shí)用內(nèi)科學(xué)編委.實(shí)用內(nèi)科學(xué)第十一版.北京：1565頁(yè) 2003年.
[2]潘思源，陳麗英.兒科影像診斷學(xué).北京：第361頁(yè) 2007年.