急性胰腺炎CT影像學(xué)分析與臨床價值
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孫占友 杜維健 1由 分享
【摘要】目的 分析急性胰腺炎CT影像特征性表現(xiàn)，探討CT在急性胰腺炎診斷中的使用價值。方法 回顧性分析2008年1月至2011年1月期間本院臨床確診的66例急性胰腺炎患者病例資料和CT影像學(xué)資料，所有病例都使用GE-Brightspee-16排CT機(jī)掃描，部分病例螺旋CT強(qiáng)化掃描，同時選取胰腺CT健康體檢者10例為對照。結(jié)果 急性胰腺炎患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)以胰腺彌漫性或局限性增大和胰腺內(nèi)部密度改變未主。分析結(jié)果為急性水腫型胰腺炎48例,表現(xiàn)為胰腺體積輕度增大，密度均勻降低，輪廓模糊；急性壞死型胰腺炎15例，胰腺內(nèi)均有范圍不等低密度區(qū)，滲出液明顯，范圍廣泛累及腹腔及腹膜后間隙；并發(fā)癥，合并胰腺假性囊腫7例，合并胰腺膿腫5例，合并肝膿腫2例；CT診斷無陽性表現(xiàn)3例。診斷準(zhǔn)確率95.5％。結(jié)論 CT是急性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)和定性診斷的有效方法，對急性壞死性胰腺炎病情判斷具有重要臨床價值。這也為臨床早期及時有效治療提供指導(dǎo)的作用。但少數(shù)輕微病例CT影像學(xué)無典型征象，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征以及血尿淀粉酶化驗(yàn)結(jié)果綜合分析診斷，以免誤診。
【關(guān)鍵詞】急性水腫性胰腺炎 壞死性胰腺炎 影像學(xué)表現(xiàn) 血尿淀粉酶
急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥，其起病急、病情進(jìn)展快，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命安全。因此早期明確診斷，及時發(fā)現(xiàn)病因，降低死亡率具有重要意義。隨著CT技術(shù)不斷改進(jìn)和提高，螺旋CT已經(jīng)成為有效、準(zhǔn)確的重要診斷途徑，是及時治療和緩解病情的重要手段。
1 一般資料
收集本院2008年1月至2011年1月期間66例急性胰腺炎患者所有病歷資料，所有病例在臨床確診前均進(jìn)行螺旋CT檢查，26例患者有CT增強(qiáng)影像，后全部病例經(jīng)臨床確診。其中男42例，女24例，年齡23歲～56歲，平均年齡36.4歲。所有患者均有上腹部向腰背部及肩胛部放射疼痛，并伴有不同程度惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹、腸麻痹、腹水、胸水、出血、皮下瘀血斑及休克等臨床表現(xiàn)。血清淀粉酶均高于正常水平。并選取同期的健康人員CT影像資料10例為參考，其男女比例、年齡分布等一般資料與選取病例患者無顯著性差異，具有可比性。
2 方法
掃描采用GE-Brightspee-16排CT，掃描參數(shù)：125 kV，55mAs～70mAs，螺距為1.5，層厚5mm，窗寬250 Hu，窗位37Hu。為了使胃、十二指腸充盈，以便更好顯示胰腺，27例病人檢查前10～15min 仍口服清水500ml，掃描范圍從肝膈頂平面至腰3椎體下緣取層厚5～8mm一次屏氣啟動螺旋掃描、然后定位胰腺，包括胰周。增強(qiáng)為高壓注射器注射對比劑，靜脈團(tuán)注法，速率2.5ml/s，總量100ml，獲得增強(qiáng)圖像。
3 結(jié)果
螺旋CT影像表現(xiàn)：胰腺彌漫性增大或局限性增大50例；胰腺密度均勻降低49例；高低混雜密度不均勻6例；邊緣模糊，輪廓不規(guī)則，胰腺周圍積液37例；胰腺周圍脂肪密度增高，腎前間隙、腎周間隙及腎后間隙見片狀、液性密度影，腎前筋膜增厚共33例；典型假性囊腫征象7例；膿腫5例；胰體內(nèi)斑點(diǎn)狀鈣化影4例。
臨床診斷分型：急性水腫型胰腺炎55例，急性壞死型胰腺炎21例，CT影像學(xué)與之符合率為95.5％，基本上能夠滿足臨床對診斷需要，達(dá)到定性診斷目的。其中3個輕微病例沒有CT陽性表現(xiàn)，臨床結(jié)合通過血尿淀粉酶以及超聲聲像圖非典型表現(xiàn)診斷，后分析此3個病例均系膽源性胰腺炎。
4 討論
4.1發(fā)病原因和臨床癥狀
急性胰腺炎是胰腺最常見的疾病，其病因復(fù)雜多樣，一般情況下膽道疾病胰腺炎的常見原因，由此引起是膽汁和胰液逆流、胰酶對胰腺組織造成不同程度損害為主要發(fā)病機(jī)制。其他的如長期酗酒、暴飲暴食、膽道梗阻、外傷、感染等也可而造。臨床表現(xiàn)主要以上腹部向腰背部和肩部的放射性疼痛為主要臨床表現(xiàn)。同時血清淀粉酶明顯增高，結(jié)合CT影像可以做出明確診斷。
4.2胰腺炎CT分級標(biāo)準(zhǔn)
按照Balthazar分類[1]將胰腺炎CT 表現(xiàn)分為5個級別。A級：胰腺正常；B級：胰腺局限或廣泛增大，輪廓不規(guī)則，胰體不均勻增強(qiáng)，胰管擴(kuò)張，胰周脂肪層尚無異常，無胰周滲出表現(xiàn)；C級：胰腺腫大，炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊，呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失；D級：除上述表現(xiàn)外，有單個胰外液貯留，或有蜂窩織炎；E級：2個或２個以上胰外液體貯留，或胰內(nèi)或胰外氣體出現(xiàn)，或膿腫形成。增強(qiáng)CT胰腺出血壞死分型。Ⅰ型：點(diǎn)片狀壞死；Ⅱ型：段狀壞死（壞死部分超過整個胰腺的30%，壞死范圍貫穿胰腺全層）；Ⅲ型：全胰腺壞死（超過胰腺50%的段狀壞死）。
4.3CT影像學(xué)表現(xiàn)
螺旋CT在檢查胰腺時，患者屏氣約10s即可對全胰腺進(jìn)行薄層掃描，能克服因?yàn)榛颊吆粑\(yùn)動產(chǎn)生的偽影、圖像遺漏和重疊。其掃描速度快，可在有效的對比劑濃度高峰期進(jìn)行掃描，達(dá)到滿意的增強(qiáng)效果，能清楚地顯示脾動脈或脾靜脈。螺旋CT在分析引起胰腺炎的原因，確定胰腺壞死的程度和范圍，診斷胰周感染和胰腺假性囊腫以及胰周血管的改變方面有重要作用，是較理想的定位和定性手段[2]。
主要表現(xiàn)：
4.3.1由于胰腺血管擴(kuò)張、血流量增多以及血管通透性增加，胰腺水腫導(dǎo)致胰腺輕至中度增大，輪廓不規(guī)則；正常胰腺的大小有很大差異，所以對輕度彌漫性腫大，確診會有困難，因而CT表現(xiàn)正常不能排除本??；[3]如上述3例陰性病例CT表現(xiàn)。
4.3.2胰腺密度多均勻或稍低，表示胰腺炎性水腫,有并發(fā)癥時則表現(xiàn)特殊；局限性胰腺內(nèi)的低密度壞死是急性壞死性胰腺炎的典型表現(xiàn)，代表壞死組織成分,其內(nèi)伴見高密度灶，CT值約60～70HU可診斷為合并出血。[4]CT強(qiáng)化則表現(xiàn)為等密度或者是高密度區(qū)，提示出血的位置，數(shù)量。胰腺密度的改變是急性胰腺炎分型的主要依據(jù)。
4.3.3胰腺邊界模糊，被摸增厚。胰腺周圍脂肪密度較高，證明水腫擴(kuò)大，影響周圍脂肪組織，脂肪組織炎癥時密度增高，脂肪組織內(nèi)條絮狀高密度影。炎癥加重往往還伴有腹膜后積液和腎筋膜的受累征象，主要表現(xiàn)為腎前間隙、腎周間隙及腎后間隙積液，腎前筋膜的增厚，在胰腺本身改變不明顯時，即可出現(xiàn)腎前筋膜的增厚。[3]
4.3.4假性囊腫形成 假性囊腫是急性胰腺炎主要并發(fā)癥，主要是由于滲出液體未能及時吸收，被纖維結(jié)締組織包繞所致。位于胰內(nèi)或胰外，其囊壁是由炎性纖維組織增生所生成，或（和）大網(wǎng)膜，而沒有胰腺上皮細(xì)胞覆蓋，無真正意義上的包膜，其囊內(nèi)襯無完整上皮，也無分泌功能。胰腺炎并發(fā)炎性囊腫，一般在急性胰腺炎后2-3周發(fā)生，表現(xiàn)為局限性包裹性積液，囊壁薄而完整，有輕至中度強(qiáng)化，囊腔沒有空氣影。
4.3.5膿腫的形成：膿腫呈囊性改變，當(dāng)其中出現(xiàn)空氣影時可確診，但發(fā)生率僅30-50%，[5]膿腫是急性胰腺炎晚期危險的合并癥，病死率高。
4.3.6鈣化，胰腺出現(xiàn)鈣化要區(qū)分胰管、血管鈣化，或胰管結(jié)石，非特征性表現(xiàn)。
4.4急性胰腺炎CT檢查的價值定位
CT影像學(xué)表現(xiàn)能真實(shí)地反映出急性胰腺炎病變部位、病變范圍以及病變治療的變化情況和并發(fā)癥情況。所以，CT檢查能為臨床早期及時有效治療提供有重要價值的診斷依據(jù)，并且能密切觀察經(jīng)過治療后，病變的變化情況，對預(yù)后評估有重要診斷價值。急性胰腺炎的臨床嚴(yán)重性與CT顯示的病變形態(tài)呈正向相關(guān)性。CT征象愈多，臨床表現(xiàn)就愈重，其預(yù)后亦愈差。CT掃描對組織密度變化較為敏感，因此CT掃描能為診斷急性胰腺炎提供可靠指標(biāo)。但應(yīng)該注意個別輕癥病例CT陰性表現(xiàn)不能完全排除急性胰腺炎的診斷，尤其是膽源性胰腺炎。診斷是可結(jié)合臨床包括血尿淀粉酶化驗(yàn)指標(biāo)，超聲聲像學(xué)表現(xiàn)綜合考慮。
總之，螺旋CT增強(qiáng)掃描對急性胰腺炎不僅可以定性，而且CT分級與出血壞死分型結(jié)合，對急性出血壞死性胰腺炎的診斷和判斷預(yù)后與指導(dǎo)治療有著重要的價值。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]Balthazar EJ.CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radio Cline of North Am，1989，27:19-36.
[2]王廷昱，陳晶，陳奮，螺旋CT在急性胰腺炎診斷中的應(yīng)用價值，中國CT和MRI雜志，2004，2(2),39-42.
[3]史小平，林梅，張惠生，褚盤興.急性胰腺炎的CT診斷與分析 [J]，實(shí)用醫(yī)技雜志 2007，14（26）.
[4]陳再智，張燕應(yīng),申鵬.急性胰腺炎的CT診斷(附20例分析)，浙江臨床醫(yī)學(xué),2003，5(11),812-813.
[5]馮亮，陳君坤，盧光明，許建.CT讀片指南[M]，第一版,江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：329.
【關(guān)鍵詞】急性水腫性胰腺炎 壞死性胰腺炎 影像學(xué)表現(xiàn) 血尿淀粉酶
急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥，其起病急、病情進(jìn)展快，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命安全。因此早期明確診斷，及時發(fā)現(xiàn)病因，降低死亡率具有重要意義。隨著CT技術(shù)不斷改進(jìn)和提高，螺旋CT已經(jīng)成為有效、準(zhǔn)確的重要診斷途徑，是及時治療和緩解病情的重要手段。
1 一般資料
收集本院2008年1月至2011年1月期間66例急性胰腺炎患者所有病歷資料，所有病例在臨床確診前均進(jìn)行螺旋CT檢查，26例患者有CT增強(qiáng)影像，后全部病例經(jīng)臨床確診。其中男42例，女24例，年齡23歲～56歲，平均年齡36.4歲。所有患者均有上腹部向腰背部及肩胛部放射疼痛，并伴有不同程度惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹、腸麻痹、腹水、胸水、出血、皮下瘀血斑及休克等臨床表現(xiàn)。血清淀粉酶均高于正常水平。并選取同期的健康人員CT影像資料10例為參考，其男女比例、年齡分布等一般資料與選取病例患者無顯著性差異，具有可比性。
2 方法
掃描采用GE-Brightspee-16排CT，掃描參數(shù)：125 kV，55mAs～70mAs，螺距為1.5，層厚5mm，窗寬250 Hu，窗位37Hu。為了使胃、十二指腸充盈，以便更好顯示胰腺，27例病人檢查前10～15min 仍口服清水500ml，掃描范圍從肝膈頂平面至腰3椎體下緣取層厚5～8mm一次屏氣啟動螺旋掃描、然后定位胰腺，包括胰周。增強(qiáng)為高壓注射器注射對比劑，靜脈團(tuán)注法，速率2.5ml/s，總量100ml，獲得增強(qiáng)圖像。
3 結(jié)果
螺旋CT影像表現(xiàn)：胰腺彌漫性增大或局限性增大50例；胰腺密度均勻降低49例；高低混雜密度不均勻6例；邊緣模糊，輪廓不規(guī)則，胰腺周圍積液37例；胰腺周圍脂肪密度增高，腎前間隙、腎周間隙及腎后間隙見片狀、液性密度影，腎前筋膜增厚共33例；典型假性囊腫征象7例；膿腫5例；胰體內(nèi)斑點(diǎn)狀鈣化影4例。
臨床診斷分型：急性水腫型胰腺炎55例，急性壞死型胰腺炎21例，CT影像學(xué)與之符合率為95.5％，基本上能夠滿足臨床對診斷需要，達(dá)到定性診斷目的。其中3個輕微病例沒有CT陽性表現(xiàn)，臨床結(jié)合通過血尿淀粉酶以及超聲聲像圖非典型表現(xiàn)診斷，后分析此3個病例均系膽源性胰腺炎。
4 討論
4.1發(fā)病原因和臨床癥狀
急性胰腺炎是胰腺最常見的疾病，其病因復(fù)雜多樣，一般情況下膽道疾病胰腺炎的常見原因，由此引起是膽汁和胰液逆流、胰酶對胰腺組織造成不同程度損害為主要發(fā)病機(jī)制。其他的如長期酗酒、暴飲暴食、膽道梗阻、外傷、感染等也可而造。臨床表現(xiàn)主要以上腹部向腰背部和肩部的放射性疼痛為主要臨床表現(xiàn)。同時血清淀粉酶明顯增高，結(jié)合CT影像可以做出明確診斷。
4.2胰腺炎CT分級標(biāo)準(zhǔn)
按照Balthazar分類[1]將胰腺炎CT 表現(xiàn)分為5個級別。A級：胰腺正常；B級：胰腺局限或廣泛增大，輪廓不規(guī)則，胰體不均勻增強(qiáng)，胰管擴(kuò)張，胰周脂肪層尚無異常，無胰周滲出表現(xiàn)；C級：胰腺腫大，炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊，呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失；D級：除上述表現(xiàn)外，有單個胰外液貯留，或有蜂窩織炎；E級：2個或２個以上胰外液體貯留，或胰內(nèi)或胰外氣體出現(xiàn)，或膿腫形成。增強(qiáng)CT胰腺出血壞死分型。Ⅰ型：點(diǎn)片狀壞死；Ⅱ型：段狀壞死（壞死部分超過整個胰腺的30%，壞死范圍貫穿胰腺全層）；Ⅲ型：全胰腺壞死（超過胰腺50%的段狀壞死）。
4.3CT影像學(xué)表現(xiàn)
螺旋CT在檢查胰腺時，患者屏氣約10s即可對全胰腺進(jìn)行薄層掃描，能克服因?yàn)榛颊吆粑\(yùn)動產(chǎn)生的偽影、圖像遺漏和重疊。其掃描速度快，可在有效的對比劑濃度高峰期進(jìn)行掃描，達(dá)到滿意的增強(qiáng)效果，能清楚地顯示脾動脈或脾靜脈。螺旋CT在分析引起胰腺炎的原因，確定胰腺壞死的程度和范圍，診斷胰周感染和胰腺假性囊腫以及胰周血管的改變方面有重要作用，是較理想的定位和定性手段[2]。
主要表現(xiàn)：
4.3.1由于胰腺血管擴(kuò)張、血流量增多以及血管通透性增加，胰腺水腫導(dǎo)致胰腺輕至中度增大，輪廓不規(guī)則；正常胰腺的大小有很大差異，所以對輕度彌漫性腫大，確診會有困難，因而CT表現(xiàn)正常不能排除本??；[3]如上述3例陰性病例CT表現(xiàn)。
4.3.2胰腺密度多均勻或稍低，表示胰腺炎性水腫,有并發(fā)癥時則表現(xiàn)特殊；局限性胰腺內(nèi)的低密度壞死是急性壞死性胰腺炎的典型表現(xiàn)，代表壞死組織成分,其內(nèi)伴見高密度灶，CT值約60～70HU可診斷為合并出血。[4]CT強(qiáng)化則表現(xiàn)為等密度或者是高密度區(qū)，提示出血的位置，數(shù)量。胰腺密度的改變是急性胰腺炎分型的主要依據(jù)。
4.3.3胰腺邊界模糊，被摸增厚。胰腺周圍脂肪密度較高，證明水腫擴(kuò)大，影響周圍脂肪組織，脂肪組織炎癥時密度增高，脂肪組織內(nèi)條絮狀高密度影。炎癥加重往往還伴有腹膜后積液和腎筋膜的受累征象，主要表現(xiàn)為腎前間隙、腎周間隙及腎后間隙積液，腎前筋膜的增厚，在胰腺本身改變不明顯時，即可出現(xiàn)腎前筋膜的增厚。[3]
4.3.4假性囊腫形成 假性囊腫是急性胰腺炎主要并發(fā)癥，主要是由于滲出液體未能及時吸收，被纖維結(jié)締組織包繞所致。位于胰內(nèi)或胰外，其囊壁是由炎性纖維組織增生所生成，或（和）大網(wǎng)膜，而沒有胰腺上皮細(xì)胞覆蓋，無真正意義上的包膜，其囊內(nèi)襯無完整上皮，也無分泌功能。胰腺炎并發(fā)炎性囊腫，一般在急性胰腺炎后2-3周發(fā)生，表現(xiàn)為局限性包裹性積液，囊壁薄而完整，有輕至中度強(qiáng)化，囊腔沒有空氣影。
4.3.5膿腫的形成：膿腫呈囊性改變，當(dāng)其中出現(xiàn)空氣影時可確診，但發(fā)生率僅30-50%，[5]膿腫是急性胰腺炎晚期危險的合并癥，病死率高。
4.3.6鈣化，胰腺出現(xiàn)鈣化要區(qū)分胰管、血管鈣化，或胰管結(jié)石，非特征性表現(xiàn)。
4.4急性胰腺炎CT檢查的價值定位
CT影像學(xué)表現(xiàn)能真實(shí)地反映出急性胰腺炎病變部位、病變范圍以及病變治療的變化情況和并發(fā)癥情況。所以，CT檢查能為臨床早期及時有效治療提供有重要價值的診斷依據(jù)，并且能密切觀察經(jīng)過治療后，病變的變化情況，對預(yù)后評估有重要診斷價值。急性胰腺炎的臨床嚴(yán)重性與CT顯示的病變形態(tài)呈正向相關(guān)性。CT征象愈多，臨床表現(xiàn)就愈重，其預(yù)后亦愈差。CT掃描對組織密度變化較為敏感，因此CT掃描能為診斷急性胰腺炎提供可靠指標(biāo)。但應(yīng)該注意個別輕癥病例CT陰性表現(xiàn)不能完全排除急性胰腺炎的診斷，尤其是膽源性胰腺炎。診斷是可結(jié)合臨床包括血尿淀粉酶化驗(yàn)指標(biāo)，超聲聲像學(xué)表現(xiàn)綜合考慮。
總之，螺旋CT增強(qiáng)掃描對急性胰腺炎不僅可以定性，而且CT分級與出血壞死分型結(jié)合，對急性出血壞死性胰腺炎的診斷和判斷預(yù)后與指導(dǎo)治療有著重要的價值。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]Balthazar EJ.CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radio Cline of North Am，1989，27:19-36.
[2]王廷昱，陳晶，陳奮，螺旋CT在急性胰腺炎診斷中的應(yīng)用價值，中國CT和MRI雜志，2004，2(2),39-42.
[3]史小平，林梅，張惠生，褚盤興.急性胰腺炎的CT診斷與分析 [J]，實(shí)用醫(yī)技雜志 2007，14（26）.
[4]陳再智，張燕應(yīng),申鵬.急性胰腺炎的CT診斷(附20例分析)，浙江臨床醫(yī)學(xué),2003，5(11),812-813.
[5]馮亮，陳君坤，盧光明，許建.CT讀片指南[M]，第一版,江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000：329.