【摘要】 目的 探討胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的CT及臨床表現(xiàn)。方法 總結(jié)45例胸部常規(guī)CT掃描中發(fā)現(xiàn)的胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫，分析其部位、大小、形態(tài)、邊緣、臨床癥狀及肺部CT表現(xiàn)。以40例非患有胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的病例作為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組肺功能、氣管指數(shù)及肺氣腫計(jì)數(shù)。結(jié)果 45例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫均位于胸腔入口區(qū)的氣管旁右后外側(cè)，其中20例(44%)位于第2胸椎水平，38例(84%)位于氣管旁右側(cè)。CT均表現(xiàn)為不規(guī)則形或卵圓形的含氣囊腫，囊內(nèi)有不規(guī)則線狀、索條狀分隔(53%)，平均大小為1 cm×1 cm×2 cm，外緣多呈不規(guī)則分葉狀，壁厚薄不一(16%)。薄層掃描可見到囊腫和氣管間的含氣交通細(xì)管，三維重建圖像可見到軟組織密度的交通管道和在氣管內(nèi)壁上的開口。病例組FEV1/FVC和FEF25%～75%顯著低于對(duì)照組(F=5.474、11.355,P<0.05)，而兩組FVC%、FEV1%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例組與對(duì)照組的氣管指數(shù)及肺氣腫計(jì)數(shù)的差別有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.600、29.740，P<0.01)。結(jié)論 位于胸腔入口處氣管右外后側(cè)和氣管間有細(xì)管狀交通的含氣囊腫影是本病最可靠的CT征象。它的發(fā)生與慢性肺疾患密切相關(guān)。
【關(guān)鍵詞】 囊腫;氣管;體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)
[ABSTRACT] Objective To discuss the CT and clinical manifestations of paratracheal air cysts in the thoracic inlet. Methods Data of 45 cases of paratracheal air cysts (PAC) in the thoracic inlet found with conventional CT examination were analyzed for their location, size, form, margin, clinical symptoms and the manifestations in lung. Forty patients with non?PAC were enrolled and served as controls. Pulmonary function, tracheal and emphysema indices were compared. Results All the cysts were situated on the right posterolateral aspect of the trachea of the thoracic inlet, of which, 20 lesions (44%) located at T2 level and 38 (84%) at the right trachea. On CT scans, all cysts displayed as irregular or round air?containing lesions, with irregular linear septal (53%) within the cyst and irregular lobulated outline (16%). The mean size of the lesions was about 1 cm×1 cm×2 cm. On thin?section scans, a fine communicating channel between the cyst and trachea was found in 14 cases. Clinically, 36 patients (80%) showed respiratory symptoms. FEV1/FVC and FEF25%-75% in the patients with this problem were significantly lower than that in the control group (P<0.05). However, FVC%, FEV1%, and proportion of obstructive pattern between the two groups were not significantly different. The differences between the tracheal indices and CT?determined emphysema scores were significant (P<0.01). Conclusion A paratracheal air cyst situated at the thoracic inlet with a fine communicating channel with the trachea is the most reliable CT sign of the disease, which is closely related to the pathogenesis of chronic pulmonary diseases.
　　[KEY WORDS] Cysts; Trachea; Tomography, X?ray computed
　　胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫并不很罕見，但國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很少[1]。自TANAKA等[2]1997年報(bào)道3例及GOO等[3]1999年報(bào)道60例后，引起了大家重視。在諸多的胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫中，術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)，氣管憩室較常見[4]。氣管憩室常并發(fā)肺氣腫，因?yàn)榉螝饽[可增加氣管內(nèi)壓，而胸廓入口區(qū)是氣管胸內(nèi)段與胸外段的移行區(qū)，支持較少，故易導(dǎo)致胸廓入口區(qū)氣管局部向外凸，形成氣管憩室[1]。作者總結(jié)我院一組胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的CT表現(xiàn)，旨在探討其與慢性阻塞性肺疾病(COPD)的關(guān)系及提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　1.1.1 病例組 搜集我院2002年3月～2008年11月經(jīng)CT平掃診斷的胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫病例共45例，男28例，女17例;年齡32～78歲，平均52.4歲，其中≥50歲者35例。有咳嗽、咳痰、咯血、氣喘或憋氣等呼吸道癥狀者36例。
　　1.1.2 對(duì)照組 搜集我院同期經(jīng)CT診斷的非患有胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的病例40例，其中男25例，女15例;年齡30～75歲，平均53.2歲。有咳嗽、咳痰、咯血、氣喘、胸痛等呼吸道癥狀者33例。
　　1.2 肺功能測定
　　23例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的病人及20例對(duì)照組病人行肺功能檢查。主要監(jiān)測指標(biāo)：用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、肺活量在25%～75%間的用力呼氣流量(FEF25%～75%)[3]。根據(jù)MORRIS等[5]的公式，分別計(jì)算出FVC%、FEV1%、FEF25%～75%。CT檢查及肺功能檢查時(shí)間間隔小于4周。
　　1.3 影像學(xué)檢查方法
　　全部病例均行胸部常規(guī)CT掃描，所用設(shè)備有GE Lightspeed 8層螺旋CT掃描儀、GE Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀等。掃描采用CT平掃，床速27.5 mm/rot，常規(guī)掃描層厚10 mm，探測器開放1.25 mm×8、1.25 mm×16，螺距1.375∶1，矩陣 512×512。本文病例組全部行橫斷面薄層重組和冠狀面、矢狀面多平面重組(MPR)，圖像的層厚為1.25 mm，層間距為1.25 mm，其中8例對(duì)病變加做表面遮蓋法的三維重建，10例加做CT仿真氣管鏡重建，5例加做呼氣后憋氣及吸氣后憋氣狀態(tài)下CT平掃。
　　1.4 圖像分析
　　1.4.1 胸部CT診斷肺氣腫[6] 預(yù)先把雙肺野根據(jù)主動(dòng)脈弓上3 cm水平、主動(dòng)脈弓水平、氣管分叉水平、右肺中葉支氣管起始部水平及右肺中葉支氣管起始部下3 cm水平分為10個(gè)區(qū)。肺氣腫的嚴(yán)重程度分為4級(jí)(分)：0級(jí)(分)，無肺氣腫;1級(jí)(分)，肺野內(nèi)密度減低區(qū)直徑<5 mm，伴或不伴有肺血管的減少;2級(jí)(分)，肺野內(nèi)密度減低區(qū)直徑≥5 mm，伴有肺血管的減少及其內(nèi)可見有正常肺組織;3級(jí)(分)，肺野內(nèi)彌漫性密度減低區(qū)，其內(nèi)未見正常肺組織并伴有肺血管減少及支氣管血管束的扭曲。肺氣腫的范圍也分為4級(jí)(分)：1級(jí)(分)，累及≤25%的肺野;2級(jí)(分)，累及26%～50%的肺野;3級(jí)(分)，累及51%～75%的肺野;4級(jí)(分)，累及76%～100%的肺野。分別計(jì)算每個(gè)肺野區(qū)的肺氣腫的嚴(yán)重程度與累及范圍的乘積，然后10個(gè)肺野相加，總分應(yīng)≤120分。由兩名胸部影像診斷專家雙盲法進(jìn)行圖像分析，意見不同時(shí)，協(xié)商解決。
　　1.4.2 胸部CT診斷胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫在CT的肺窗和縱隔窗上分別觀察分析胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的分布、位置、大小、形態(tài)、囊內(nèi)CT值、邊緣、囊腫與周圍器官(氣管、食管、肺)的距離、氣管指數(shù)(氣管的左右徑/前后徑)、囊腫是否與氣管相交通及肺部異常表現(xiàn)。病例組中10例做了食道鋇餐透視，7例做了纖維支氣管鏡檢查。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)分析
　　采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組的肺功能、氣管指數(shù)、肺氣腫程度比較采用方差分析。
　　2 結(jié) 果
　　2.1 胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的表現(xiàn)
　　45例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫均位于氣管右后外側(cè)，其中氣管旁右側(cè)者38例(84%)，氣管食管旁右側(cè)者7例(16%)。囊腫均分布于第1胸椎和第3胸椎間，以發(fā)生于第2胸椎水平者為最多，共20例(44%)，位于第1胸椎水平者13例(30%)，第1、2胸椎間隙水平者8例(17%)，第2、3胸椎間隙水平者4例(9%)。
　　囊腫呈不規(guī)則形者28例(63%)，圓形者5例(10%)，卵圓形者12例(27%)。38例外緣均呈不規(guī)則分葉狀，但較光滑，無毛刺等表現(xiàn)，有的在主囊腫周圍還可見一或多個(gè)小囊腫，7例外緣光整，囊腫的內(nèi)緣則多不規(guī)則致囊壁厚薄不一。囊腫上下徑為1.0～3.0 cm，平均(1.40±0.24)cm;橫徑為0.5～2.0 cm，平均(1.04±0.34)cm;前后徑為0.4～2.0 cm，平均(1.25±0.35)cm。囊腫與氣管壁的距離為0～1.0 cm，平均0.2 cm。囊腫與食管壁的距離為0.5～3.5 cm，平均2.0 cm。囊腫與距離最近的含氣肺組織的距離0.3～3.0 cm，平均1.3 cm。
　　全部囊腫內(nèi)都有氣體充盈。24例(53%)囊內(nèi)有不規(guī)則線狀、索條狀分隔，21例(47%) 囊內(nèi)無分隔。測量的囊腫、氣管和肺內(nèi)的平均CT值分別為-880.6、-980.3和-860.2 Hu。囊腫和氣管間的交通：14例(31%)可見囊腫和氣管間有細(xì)線狀含氣的交通管道，均系在薄層及多平面重組圖像上發(fā)現(xiàn)的。8例做三維重建的病人，其中5例見到軟組織密度的交通管道。10例做仿真氣管鏡重建，2例見到交通管道在氣管內(nèi)壁上的開口。多數(shù)交通管道寬為0.5～1.5 cm，長為0.5～2.5 mm。5例做吸氣后憋氣及吸氣后憋氣狀態(tài)下CT平掃，囊腫在吸氣后憋氣狀態(tài)下的體積大于呼氣后憋氣的體積。全部層厚在10 mm的圖像中均未發(fā)現(xiàn)交通。10例食道鋇餐透視及7例纖維支氣管鏡檢查均顯示氣管旁含氣囊腫與氣管或食管相連通。
　　2.2 肺部伴隨病變
　　病例組中包括慢性肺結(jié)核11例，支氣管擴(kuò)張9例，肺癌4例，肺間質(zhì)纖維化6例，肺結(jié)節(jié)病1例，肺膿腫1例，過敏性肺泡炎1例。對(duì)照組中包括慢性肺結(jié)核10例，支氣管擴(kuò)張11例，肺癌2例，肺間質(zhì)纖維化4例，肺膿腫2例，其他5例。
　　2.3 兩組肺功能檢查
　　23例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫病人中，14例(62%)顯示阻塞性通氣困難。20例對(duì)照組病人中，9例(45%)顯示阻塞性通氣困難。病例組的FEV1/FVC和FEF25%～75%均顯著低于對(duì)照組(F=5.474、11.355,P<0.05)，而兩組的FVC%、FEV1%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
　　2.4 兩組的氣管指數(shù)及肺氣腫計(jì)數(shù)
　　45例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫病人中9例(20%)氣管呈“刀鞘”狀改變(氣管的左右徑/前后徑小于2/3)，對(duì)照組病人氣管未見呈“刀鞘”狀改變者。45例胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫病人的胸部CT均顯示肺氣腫表現(xiàn)，對(duì)照組中有22例(55%)顯示肺氣腫表現(xiàn)。病例組與對(duì)照組的氣管指數(shù)及肺氣腫計(jì)數(shù)比較差異有顯著性(F=32.600、29.740，P<0.01)。見表1。表1 兩組肺功能檢查結(jié)果及氣管指數(shù)、肺功能計(jì)數(shù)的比較
　　3 討 論
　　3.1 胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫的病理表現(xiàn)
　　已發(fā)表的有限的幾例報(bào)道曾指出，氣管旁囊腫的內(nèi)壁都為柱狀上皮并和氣管相通[2]，這種病理表現(xiàn)和MACKINNON[7]先前描述的內(nèi)壁為伴有慢性炎癥反應(yīng)的柱狀纖毛上皮、壁內(nèi)無平滑肌和軟骨、有一條或幾條狹窄管道和氣管相通的氣管憩室十分相似。由于本病少有取得手術(shù)的機(jī)會(huì)，故GOO等[3]的60例和吳國庚等[8]的50例及本組的45例均未能得到病理證實(shí)，但GOO等[3]和吳國庚等[8]認(rèn)為這種在影像上呈囊腫改變的表現(xiàn)在病理上應(yīng)該是氣管憩室。盡管在本研究中亦未取得氣管旁囊腫的病理結(jié)果，作者同意他們的意見。3.2 胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫與慢性阻塞性肺疾病(COPD)的關(guān)系及發(fā)病機(jī)制
　　有文獻(xiàn)報(bào)道，氣管憩室與COPD有關(guān)[1]。GOO等[3]的研究指出，肺功能檢查、氣管指數(shù)、肺氣腫計(jì)數(shù)能反映胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫與COPD的關(guān)系。肺功能檢查結(jié)果顯示，COPD的顯著特點(diǎn)是呼氣流率的明顯減低，在病變的早期，由于小氣道的阻塞，F(xiàn)EV1/FVC比值下降不明顯，F(xiàn)EF25%～75%明顯下降[9]。在本研究中，胸廓入口區(qū)氣管旁含氣囊腫病人的FEV1/FVC、FEF25%～75%明顯低于對(duì)照組。盡管病例組中有62%的病人肺功能檢查顯示氣道阻塞性改變，但FVC%、FEV1%與對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，這可能與選擇的對(duì)照組也有肺功能異常有關(guān)。本研究顯示，病例組的氣管指數(shù)和肺氣腫計(jì)數(shù)與對(duì)照組相比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，20%的病例顯示“刀鞘”狀氣管，這與GOO等[3]的研究結(jié)果相類似。因“刀鞘”狀氣管與COPD有關(guān)[10]，所以氣管憩室也可能是COPD的一種表現(xiàn)。
　　MACKINNON [7]曾指出，氣管憩室起源于黏液腺導(dǎo)管的囊性擴(kuò)張， COPD是導(dǎo)致氣管黏液腺增生和導(dǎo)管擴(kuò)張的重要原因，而慢性肺病中的反復(fù)咳嗽等癥狀所致的氣管內(nèi)壓力升高，又將進(jìn)一步使黏液腺增生和導(dǎo)管擴(kuò)張。在如此反復(fù)的惡性循環(huán)下，于前述胸腔入口水平處的氣管耐力最低處發(fā)生憩室是可能的。因此，氣管旁囊腫的發(fā)生機(jī)制應(yīng)是后天獲得性的。
　　3.3 CT表現(xiàn)
　　本病在CT上多表現(xiàn)為1～2 cm(平均1 cm×1 cm×2 cm)大小、形態(tài)上呈卵圓形或不規(guī)則形的含氣囊腫影，有的可見含氣的囊腫和氣管之間交通的細(xì)管，呼氣后憋氣及吸氣后憋氣狀態(tài)下CT平掃囊腫的大小可有輕度變化[3]。較有特征的表現(xiàn)為多數(shù)囊腫的外、內(nèi)緣都呈不規(guī)則分葉狀，致囊壁厚薄不均，囊內(nèi)還多可見不規(guī)則的線狀、索條影，這些在其他位于縱隔或肺內(nèi)的囊腫中均極為少見，在鑒別診斷上有較大價(jià)值。作者推測這些表現(xiàn)可能和囊腫的反復(fù)感染有關(guān)，本文分別對(duì)同一水平的囊腫、氣管、肺內(nèi)的平均CT值測定的結(jié)果表明，囊腫內(nèi)的CT值較氣管內(nèi)空氣CT值要高100 Hu、較肺組織要低20 Hu左右，說明囊內(nèi)容物并非為單純的空氣，而是混雜有黏液等感染產(chǎn)物，但又無肺內(nèi)那樣多的軟組織，這也支持本病多伴有感染的診斷。
　　本組45例中全部氣管旁含氣囊腫都特征性地位于氣管的右后外側(cè)，84%(38例)位于氣管旁的右側(cè)。在上下位置上則都位于第1胸椎和第3胸椎間，這相當(dāng)于舌骨以下的下頸部和上縱隔上部之間所謂的胸腔入口處[11]，因此有人也把它們命名為胸腔入口處的右側(cè)氣管旁含氣囊腫。這種位置上的特征性分布有其解剖學(xué)原因：胸腔入口處為胸外和胸內(nèi)氣管的轉(zhuǎn)變點(diǎn)，該處氣管位于頸胸部中線的稍右側(cè)，而在頸根部的食管傾向位于中線的左側(cè)，致使該部氣管的右壁相對(duì)來說缺乏支持保護(hù)[3]，當(dāng)出現(xiàn)長期氣管內(nèi)壓力增加時(shí)，容易在該處出現(xiàn)向氣管腔外膨出的憩室。
　　發(fā)現(xiàn)囊腫和氣管間存在有交通細(xì)管則可完全確定氣管旁囊腫的診斷[3]。本文病例組中見到14例(31%)均系在薄層圖像上發(fā)現(xiàn)的，這種含氣細(xì)管在肺窗上要比縱隔窗顯示更清楚，其中8例作三維重建者中5例(62.5%)見到了軟組織密度交通。而在全部厚層掃描中均未能發(fā)現(xiàn)這種交通。在GOO等[3]報(bào)道的厚層掃描的病例中，其交通的檢出率也僅為8%，他認(rèn)為是厚層掃描的容積效應(yīng)降低了交通管道的檢出率。由于囊腫在氣管內(nèi)壁上的開口細(xì)小，甚至在作氣管鏡檢查時(shí)也不易發(fā)現(xiàn)[4]，而值得一提的是本組10例做仿真氣管鏡重建，其中4例見到交通管道在氣管內(nèi)壁上的開口，說明后者在本病診斷中的有效性。即使未發(fā)現(xiàn)交通管道的病例，根據(jù)其位于胸廓入口區(qū)氣管右后外側(cè)含氣囊腫的特點(diǎn)，也可認(rèn)為是氣管憩室[3]。
　　3.4 鑒別診斷
　　本病主要需與氣管囊腫，肺尖疝，肺尖部間隔旁肺大皰，喉、咽囊腫，食管憩室等鑒別。氣管囊腫是由于胚胎發(fā)育時(shí)期氣管支氣管樹或肺芽發(fā)育異常所致，為前腸囊腫，常表現(xiàn)為位于縱隔內(nèi)和或肺內(nèi)的含液囊腫，與COPD無相關(guān)，臨床癥狀明顯[12]，與本病不相符。肺尖疝及肺尖部間隔旁肺大皰常表現(xiàn)為在右側(cè)或雙側(cè)胸腔入口處的含氣低密度影，可造成局部氣管移位，隨呼吸周期不同其大小、形態(tài)可有較大改變，并可呈間隙性出現(xiàn)，即在最大吸氣或Valsalva狀態(tài)時(shí)才出現(xiàn)，其內(nèi)可見肺紋理并與胸腔內(nèi)肺組織相連[13]，而本病雖在呼吸周期中其大小可稍有改變，但很少有完全消失不見者，并且距肺尖較肺尖疝及肺尖部間隔旁肺大皰為遠(yuǎn)，也很少有能壓迫氣管變形者。喉、咽囊腫可根據(jù)位置較本病高，胃鏡、食管鋇餐、纖維氣管鏡可見到與喉、咽的交通而得到診斷[14]。位于氣管后方的本病和食管囊腫的鑒別較困難，有時(shí)囊腫內(nèi)出現(xiàn)的氣?液平面可提示為食管囊腫，確診還需依靠食管造影[15]。
　　綜上所述，胸廓入口區(qū)氣管旁右后外側(cè)含氣囊腫(部分囊腫可見與氣管相連通)是氣管憩室的典型征象，同時(shí)，在CT平掃上，氣管憩室認(rèn)為是臨床上COPD和影像上肺氣腫的可靠表現(xiàn)。并且在CT上氣管囊腫和氣管憩室的鑒別是十分困難的。氣管憩室多發(fā)生在氣管后壁，確診還需依靠氣管造影。
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