【摘要】目的　探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)的適應證、手術方法及臨床效果。方法　對本人近年來行腹腔鏡膽囊切除術300例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果　298例患者經LC成功切除膽囊，手術成功率99.3%，中轉開腹2例，占0.67%，其中一例系“LC”術中損傷膽管后中轉開腹。22例術后放置腹腔引流管，手術時間22～150min，平均(55．6±5．4)min，術后住院時間3～14 d，平均4.8d，3例發(fā)生并發(fā)癥，其中膽道損傷、膽漏、切口感染各1例，所有病例均治愈，無手術死亡。結論　腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少、對腹腔器官干擾小、手術時間短、術后恢復快等優(yōu)點，但臨床仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，嚴格掌握手術適應證、規(guī)范手術操作方法、正確把握中轉手術指征及放置腹腔引流管、重視術野的檢查是預防并發(fā)癥的關鍵措施。
【關鍵詞】腹腔鏡　適應癥　并發(fā)癥
腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有損傷小、恢復快等優(yōu)點。其微創(chuàng)優(yōu)勢已得到了充分的肯定并成為膽囊良性疾病行膽囊切除術的“金標準”[1]，近年來應用日趨廣泛，本人近年來采用腹腔鏡行膽囊切除術300例，總結了一些個人的心得體會，其中既有成功的經驗，亦有失敗的教訓，現(xiàn)報告如下。
1　資料與方法
1.1 臨床資料　選擇本院2008年3月至2011年5月收治行腹腔鏡膽囊切除術的患者300例，男112例，女188例，年齡16-82歲。其中急性膽囊炎74例(含急性壞疽性膽囊炎5例)；慢性膽囊炎226例(含慢性萎縮性膽囊炎8例)，伴膽囊結石185例；膽囊息肉樣病變35例。合并肝硬化2例，老年慢性支氣管炎、肺心病3例，高血壓35例，糖尿病21例，腹部有手術史者47例　。
1.2 手術方法 本組均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī) Veress氣腹針穿刺建立氣腹 (壓力10～15mm Hg)。手術常規(guī)采用三孔法或四孔法，一例“膽囊息肉”患者采用單孔法?；颊呷☆^高腳低斜坡臥位，鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度。根據病情(手術難易程度)分別采用順行、逆行膽囊切除術。膽囊管和動脈近端應用兩道鈦夾，遠端用一道鈦夾。將膽囊從劍突下穿刺孔取出，如膽囊肥厚或結石較大須裝袋取出，根據術野情況決定是否沖洗，對于腹腔粘連較重，滲出較多的患者放置腹腔引流管。
2　結果
本組298例患者經LC成功切除膽囊，手術成功率99.3%。中轉開腹2例，占0.67%，其中一例系“LC”術中損傷膽管后中轉開腹，一例系腹腔廣泛粘連及膽囊三角解剖不清中轉開腹。手術時間22～150 min，平均(55．6±5.4)min，術后住院時間3～14 d，平均4.8d，3例發(fā)生并發(fā)癥，其中膽道損傷、膽漏、切口感染各1例，所有病例均治愈，無手術死亡。
3 討論
腹腔鏡膽囊切除術具有手術創(chuàng)傷小、痛苦少、術中出血較少、對腹腔器官干擾小、手術時間短、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，成為目前治療膽囊良性疾患的“金標準”，但腹腔鏡手術和傳統(tǒng)手術觀念和操作方法均不一樣，由于腹腔鏡手術是通過電視顯示，從建立人工氣腹到完成手術的全過程，都是間接操作下進行。由于施術者技術水平的差異，膽囊三角解剖結構的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應引起重視。?
病例的選擇：在初學者階段，通常選擇一些良性的慢性膽囊炎并(或)膽囊結石和膽囊息肉樣變的患者，B超下膽囊壁的厚度以不超過0.5cm為宜，且不伴有膽總管病變，膽囊萎縮、急性膽囊炎等在開展初期應視為相對禁忌。隨著經驗的積累和技術熟練程度的提高，病例的選擇范圍也可逐漸放寬。目前，對于急性膽囊炎甚至膽囊壁壞疽的患者，也行電視腹腔鏡膽囊切除術，效果同樣滿意。但下列情況不宜行LC手術：①疑有膽囊癌患者;②合并原發(fā)性膽管結石者;③有膽總管狹窄或囊腫者;④腹腔廣泛粘連者;⑤有嚴重心肺功能障礙，難以耐受全身麻醉及手術者;⑥上腹部特別是右上腹有過手術的患者。
手術適應證:目前，大多數(shù)學者認為LC可取代90%～95%的開腹膽囊切除術［2］。雖然適應證可以逐漸擴大，但必須明確：（1）不適當?shù)臄U大LC的適應證范圍，會增加手術并發(fā)癥，甚至發(fā)生嚴重后果。（2）LC不可能完全代替剖腹膽囊切除。（3）膽囊惡性腫瘤或可疑者、原發(fā)性肝內膽管結石、合并急性胰腺炎或急性膽管炎者應剖腹手術。（4）對病史、癥狀和體征用單純膽囊結石、膽囊炎癥不能解釋，輔助檢查又不能除外其他器官病變者，應剖腹手術，以免遺漏其他病變。另外，基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除術應循序漸進分階段開展：第1階段開展膽囊良性隆起樣病變、單純性膽囊結石手術；第2階段開展放寬致急性膽囊炎、右下腹手術史者；第3階段開展萎縮性膽囊炎、膽囊結石手術或聯(lián)合手術等。這樣由易至難的開展手術，不斷積累經驗可有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。
明確膽囊三角的解剖結構是LC膽囊切除術中的關鍵步驟，通常沿膽囊左側緣與肝總管之間的縱溝偏膽囊側切開該三角的腹、背側漿膜，從而拉大膽囊與肝總管間的距離，達到安全臨界目標的要求。此時三角內的膽囊管、肝總管及可能存在的副肝管、膽囊動脈、膽囊動脈分支均清晰可見，處理膽囊管和膽囊動脈在直視下完成。炎癥粘連造成膽囊三角區(qū)解剖關系不清時，通常沿膽囊底部開始逐漸向膽囊壺腹處分離，也可逆行切除，盡量避免在膽囊三角區(qū)電凝。膽囊三角無法分離時，可在確認膽囊管的情況下行部分膽囊切除術，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，膽囊管殘端鈦夾夾閉。膽囊管有變異時應反復確認，并在鉗夾離斷管道前放松牽引，以免牽拉移位致誤判后造成損傷[3]。?
正確對待LC中轉開腹問題，不可認為是LC的失敗。中轉開腹的指征：對腹腔廣泛致密粘連、無法顯露肝區(qū)，膽囊嚴重粘連，可疑膽囊腸瘺或膽道瘺，膽囊三角冰凍樣粘連，術中膽道損傷，術中有難以處理的出血以及機械故障等，均應中轉開腹手術，不能過于追求LC手術成功率，否則會釀成嚴重后果。本組中轉開腹2例(0.67%)。其中一例系“LC”術中損傷膽管后中轉開腹，一例系腹腔廣泛粘連及膽囊三角解剖不清中轉開腹。而損傷膽管的原因正是膽囊三角冰凍樣粘連，筆者當時過于自信，在未能辨清三管關系時即盲目夾閉、切斷膽總管。
重視術野的檢查。筆者認為在手術完成后，應嚴格檢查手術野，建議將膽囊床及膽囊三角區(qū)清理干凈后，仔細“觀察一分鐘”，以防止有輕微的出血或膽漏發(fā)生，如術中患者血壓偏低，可要求麻醉師適當升高其血壓，以便觀察有無繼發(fā)出血或滲血。
總之，只有正確認識腹腔鏡膽囊切除術，嚴格把握其適應癥，規(guī)范操作方法，正確把握中轉手術指征及放置腹腔引流管，重視術野的檢查，避免盲目自信，才能取得手術的安全成功。
參 考 文 獻
[1]龔連生,劉恕，張陽德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術[J].中國內鏡雜志,2001,2(7):50-52．
[2]曹月敏.腹腔鏡外科學[M].石家莊：河北科學技術出版社,1999:267-330.
[3]吳建斌，張明金．腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥及其對策[J].中國實用外科雜志，2005,25(2):99-100.